Miedzichowski Uniwersytet Trzeciego Wieku

Miedzichowski Uniwersytet Trzeciego Wieku
Deklaracja (Rok akademicki 2015/16)
Imię (imiona) i nazwisko………………………………………………………………………………………………….....................................
Adres……………………………………………………………………………………………………………………................................................
Nr telefonu………………………………………………………………………………………………………………….........................................
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………........................................
Imię ojca………………………………………………………………………………………………………………….............................................
PESEL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jestem osobą: pracującą, na rencie, emeryturze, bezrobotną (zakreślić właściwe)
Zainteresowania………………………………………………………………………………………………………………………………….................
Deklaruję uczestnictwo w zajęciach:
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
Humanistyka
Języka angielski
Psychologia
Informatyka
Zajęcia rekreacyjne
Zdrowe gotowanie
Fotografia
Zajęcia teatralne
Rysunek
Rękodzieło
Aerobik Seniora
Sekcja gier (brydż, szachy)
Przyroda
Kółko cyklistów
Inne ? Własne propozycje?....................................................................................................
PROGRAM KULTURALNY:
1. Wspólne wycieczki
2. Wyjazdy na koncerty, do kina,
teatru, opery i in.
DODATKOWE KURSY:
1. Comiesięczne wykłady – obowiązkowe dla
wszystkich Słuchaczy
Zobowiązuję się o wniesienia opłaty zgodnie z regulaminem Miedzichowskiego Uniwersytetu
Trzeciego Wieku (50,00 zł za rok akademicki, I rata – 25 zł). Opłaty nie podlegają zwrotowi.
Uwagi własne……………………………………………………………………………………………………………...........................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…................................................
Miejscowość, data
…...................................
Podpis
PROSIMY O ZWROT DEKLARACJI NAJPÓŹNIEJ DO 9 PAŹDZIERNIKA 2015 ROKU W BIBLIOTEKACH W
MIEDZICHOWIE/BOLEWICACH LUB SEKRETARIACIE URZĘDU GMINY