docWNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzedaż
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzedaż
Korczew, dnia ........................................... …............................................................. /imię i nazwisko/ …............................................................. …............................................................. /adres/ …............................................................. /telefon/ Wójt Gminy Korczew ul. Ks. Brzóski 20a, 08-108 Korczew WNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych do spożycia w miejscu/poza miejscem* sprzedaży Oznaczenie rodzaju zezwolenia (właściwe zaznaczyć X ): • „A” - do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo • „B” - od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) • „C” - powyżej 18% zawartości alkoholu 1. Oznaczenie przedsiębiorcy: Nazwisko i imię - osoby fizycznej / Nazwa - osoby prawne ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania, – osoby fizyczne / siedziba, – osoby prawne: .................................................................................................................................................. 3. Numer w rejestrze przedsiębiorców KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej*: .................................................................................................................................................... 4. Adres punktu sprzedaży: .................................................................................................................................................... 5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych /magazyn dystrybucyjny / .................................................................................................................................................... 6. Przedmiot działalności gospodarczej - rodzaj i branża /właściwe podkreślić/ • handel: sklep spożywczy, stoisko, sklep monopolowy, inne .......................................... • gastronomia: bar, restauracja, kawiarnia, inne................................................................. * Niepotrzebne skreślić 7. Oświadczam, że podane dane są prawdziwe. Podpis (podpisy) wnioskującego ............................................................ Do wniosku załączam: − oświadczenie o wpisie w Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej lub Krajowym Rejestrze Sądowym − dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych − pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora* budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie znajdował się w budynku mieszkalnym wielorodzinnym − decyzję Państwowego Inspektora Sanitarnego odnośnie spełnienia warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży
