docwrzesień 2011
download 
Reklamacja Transkrypt
wrzesień 2011
ISSN 1689-6858 W numerze: Przychodnia Zakładowa Diagnostyka dopplerowska Echokardiografia w kardiochirurgii Krwotok podpajęczynówkowy mózgu Zapalenia zębopochodne i ich leczenie Operacje bariatryczne - punkt widzenia diabetologa wcm.opole.pl - wrzesień 2011 Przychodnia Zakładowa Wojewódzkiego Centrum Medycznego Przychodnia Zakładowa utworzona została 1 marca 1996 roku. Jest to niezależna komórka medyczna Szpitala, podlegająca bezpośrednio Dyrekcji PS ZOZ WCM. Przychodnia powstała na bazie Poradni Pracowniczej, którą uruchomiono 1 października 1992 roku. Pierwszym lekarzem zakładowym był dr n. med. Andrzej Bunio, specjalista chorób wewnętrznych, nefrolog. Od roku 1994 w Poradni Pracowniczej pracował również lek. med. Janusz Zielińskispecjalista chorób wewnętrznych, a od roku 1996 także lek. med. Robert Urbańczyk - także specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog. W ramach Przychodni Zakładowej, przez wiele lat pracował lek. med. Piotr Pośpiech-specjalista ginekolog i seksuolog, sprawując opiekę ginekologiczną, zarówno nad pracownicami jak też konsultując pacjentki Szpitala. Od 1 stycznia 2004 roku, w Przychodni Zakładowej pracuje dr Jan Koc (zdj. obok), specjalista chirurgii ogólnej. Od pierwszego dnia istnienia Przychodni Zakładowej, jej kierownikiem jest dr Zofia Maj-Twardy. Zofia Maj-Twardy (zdj. obok), jest specjalistą chorób wewnętrznych, absolwentką Akademii Medycznej we Wrocławiu. Od początku swojej pracy zawodowej, związana była z opolską medycyną pracy, najpierw w ramach Przemysłowego Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Opolu, a następnie Zespołu Opieki Zdrowotnej dla miasta Opola. W latach 1986-1996 była również asystentem Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, a od roku 1996, jest asystentem Oddziału Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Centrum Medycznego. Od ubiegłego roku pełni także rolę kierownika Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Pierwszą pielęgniarką „zakładową”, od początku istnienia Poradni Pracowniczej do roku 2001, była Józefa Jaroszczuk - starsza położna. W latach 19972003 w zespole pracowały również pielęgniarki: Czesława Gabruk i Elżbieta Wrońska. Aktualnie pielęgniarką zakładową jest mgr Beata Mierzyńska-Nalewajko (zdj. obok), która rozpoczęła pracę w Wojewódzkim Centrum Medycznym w roku 2003. Dodatkowo od sześciu lat pełni funkcję Społecznego Inspektora Pracy. Początkowo Przychodnia Zakładowa mieściła się w budynku głównym. Było to jedno pomieszczenie, pełniące rolę rejestracji, gabinetu zabiegowego i lekarskiego, w którym pracował jednocześnie lekarz i pie wcm.opole.pl - wrzesień 2011 lęgniarka. W okresie tworzenia nowych oddziałów szpitala oraz zwiększania się liczby pracowników, zmieniła się specyfika Przychodni, powodując konieczność zmiany jej lokalizacji. W roku 1997 Przychodnia została przeniesiona do budynku przy ulicy Górnej (budynek Zakładu Medycyny Sądowej). Powstała Przychodnia z oddzielną rejestracją, gabinetem zabiegowym, gabinetem lekarskim i ginekologicznym, sprawując w tym okresie opiekę nad pracownikami WCM, jak również obecnego Szpitala Wojewódzkiego w Opolu (w tym czasie była to jedna jednostka organizacyjna). Świadczyła także usługi na zewnątrz, m.in. sprawując opiekę profilaktyczną nad pracownikami Opolskiego Centrum Onkologii, Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu, a także opolskiego OBI. W późniejszym okresie, zmiany organizacyjne i kadrowe zmieniły nieco kształt Przychodni i warunki lokalowe. Do dnia dzisiejszego w zespole pracuje dwóch lekarzy uprawnionych do badań profilaktycznych oraz pielęgniarka. W ramach Przychodni Zakładowej odbywają się również konsultacje neurologiczne pracowników przeprowadzane przez dr n. med. Martę Glaubic-Łątkę. W pierwszych latach funkcjonowania Przychodni Zakładowej oprócz opieki profilaktycznej, prowadzona była również podstawowa opieka zdrowotna. Po wprowadzeniu w roku 1999 reformy w Ochronie Zdrowia, sprawowana jest tylko opieka profilaktyczna nad pracownikami WCM. Przychodnia Zakładowa, zgodnie z obowiązującymi przepisami, a przede wszystkim Kodeksem pracy i Ustawą o służbie medycyny pracy, które stanowią podstawę prawną jej funkcjonowania, określona jest, jako podstawowa jednostka służby medycyny pracy, mająca za zadanie sprawowanie opieki profilaktycznej nad pracownikami. Opieka profilaktyczna, to nie tylko przeprowadzanie badań profilaktycznych i wykonywanie szczepień ochronnych (co najbardziej odczuwają pracownicy), ale to wielokierunkowe działania mające na celu ochronę zdrowia i życia pracowników, składające się z wielu elementów. W ramach tych działań istnieje ścisła współpraca z Działem BHP, z Inspektorem Ochrony Radiologicznej, okresowo również z Państwowym Inspektoratem Pracy, jak i z Państwowym Inspektoratem Sanitarno-Epidemiologicznym. Współpraca z Działem BHP polega przede wszystkim na opracowywaniu ryzyka zawodowego dla poszczególnych stanowisk pracy, analizie przyczyn i opracowywaniu działań zapobiegających wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym, wykonywaniu przeglądów stanowisk pracy wraz z oceną stanu bezpieczeństwa i higieny pracy, w opiniowaniu wniosków dotyczących poprawy warunków pracy oraz współdziałaniu z pracodawcą w realizacji jego obowiązków w zakresie BHP. Ma to również odzwierciedlenie w pracach Komisji BHP, która jest organem doradczym i opiniodawczym pracodawcy, a powołanym na mocy przepisów Kodeksu pracy. Ale codzienna praca Przychodni Zakładowej to przede wszystkim orzecznictwo, czyli mówiąc prościej - przeprowadzanie badań profilaktycznych pracowników, tj. badań wstępnych, okresowych i kontrolnych, jak również badań do celów sanitarno-epidemiologicznych. Tutaj prowadzona jest wczesna diagnostyka chorób zawodowych i innych chorób związanych z wykonywaną pracą. W tym zakresie współpracujemy ze specjalistycznymi poradniami i prawcm.opole.pl - wrzesień 2011 cowniami Szpitala, jak również z komórkami diagnostycznymi jakimi są Zakład Diagnostyki Obrazowej, Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej oraz Zakład Mikrobiologii. W Poradni wykonywane są także szczepienia ochronne pracowników: przeciw wzw typu B, okresowo również przeciw grypie i meningokokowemu zapaleniu mózgu. Przychodnia sprawuje opiekę profilaktyczną nad największym pod względem zatrudnienia zakładem pracy w Opolu i jednym z największych pracodawców w województwie opolskim. Jest to również największy, wysokospecjalistyczny Szpital na Opolszczyźnie, co jest przyczyną istotnej specyfiki i różnorodności stanowisk pracy oraz związanych z tym zagrożeń dla zdrowia i życia pracowników. Wraz z rozwojem techniki medycznej oraz wdrażaniem nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia powstaje konieczność stałego monitorowania i oceny czynników występujących w środowisku pracy oraz sposobów wykonywania pracy, mogących mieć ujemny wpływ na zdrowie pracowników. Diagnostyka dopplerowska dr n. med. Marta Glaubic-Łątka Zjawisko echa ultradźwiękowego i Dopplera stanowią podstawę ultrasonograficznej diagnostyki naczyniowej w neurologii. Umożliwiają one uwidacznianie ścian naczyń oraz ilościową ocenę prędkości przepływu i jego kierunku. Ostatnie lata przyniosły burzliwy rozwój tych technik. Wprowadzenie kolorowego Dopplera, power Dopplera oraz systemów Duplex i Triplex znacznie rozszerzyło możliwości diagnostyczne. Dzięki tym aplikacjom otrzymano nowe nieinwazyjne techniki ułatwiające ocenę naczyń poza- i wewnątrzczaszkowych, oraz monitorowanie prędkości przepływu i krążenia obocznego. Efekt Dopplera - zjawisko obserwowane dla fal, polegające na powstawaniu różnicy częstotliwości wysyłanej przez źródło fali oraz zarejestrowanej przez obserwatora, który porusza się względem źródła fali. Dla fal rozprzestrzeniających się w ośrodku, takich jak na przykład fale dźwiękowe, efekt zależy od prędkości obserwatora oraz źródła względem ośrodka, w którym te fale się rozchodzą. W przypadku fal propagujących się bez udziału ośrodka materialnego, jak na przykład światło w próżni (w ogólności fale elektromagnetyczne), znaczenie ma jedynie różnica prędkości źródła oraz obserwatora. Wykorzystanie efektu Dopplera w diagnostyce medycznej W obrazowych badaniach diagnostycznych cenną informacją jest nie tylko kształt anatomicznych struktur, lecz także kierunek i prędkość poruszania się tkanek. Ruch takich płynów ustrojowych jak krew można obserwować mierząc wcm.opole.pl - wrzesień 2011 zmiany częstotliwości oraz fazy fal dźwiękowych odbitych od płynącej cieczy. Udoskonaleniem konwencjonalnych aparatów ultrasonograficznych było wprowadzenie ultrasonografii dopplerowskiej. Jeżeli głowica ultradźwiękowa potrafi rejestrować nie tylko opóźnienie echa wysyłanego dźwięku, lecz również jego wysokość lub fazę, wtedy na obrazie diagnostycznym można kolorami umownymi zobrazować ruch ciała. Dr n.med. Marta Glaubic-Łątka, specjalista neurolog - wśród neurologów Opolszczyzny jest pionierem diagnostyki dopplerowskiej krążenia mózgowego. Skończyła Śląską Akademię Medyczną i początki swej kariery związała ze śląskimi ośrodkami neurologicznymi. Swoje naukowe i zawodowe zainteresowania rozwijała we współpracy z Politechniką Wrocławską, dzięki której potwierdziła niezwykłe związki migreny z teorią haosu. Smykałkę dydaktyczną realizuje będąc wykładowcą Uniwersytetu Opolskiego. Jest konsultantem w zakresie neurologii w Wojewódzkim Centrum Medycznym w Opolu, a dla Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Neuropsychiatrycznego w Opolu pracuje zarówno w Zakładzie Radiologii, w którym przeprowadza diagnostykę ultrasonograficzną, jak i prowadzi swoich pacjentów w Oddziale Neurologii. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN) i Europejskiego Towarzystwa Neurosonologii i Hemodynamiki Mózgowej (ESNCH). Echokardiografia w kardiochirurgii Radosław Gawroński Echokardiografia jest zaawansowaną, efektywną, a jednocześnie bezpieczną metodą diagnostyki obrazowej, wykorzystywaną powszechnie w badaniu układu krążenia. Jej działanie opiera się na wykorzystaniu ultradźwięków i związanych z ich oddziaływaniem zjawiskach fizycznych i fizjologicznych. Już w 1938 roku amerykański zoolog Donald R. Griffin (zmarł w 2003r.) dowiódł, że nietoperze emitują ultradźwięki, a następnie rejestrują („słyszą”) ich odbicia (echa) od otaczających przedmiotów. Czas powrotu wysyłanych i odbijających się fal dźwiękowych pozwala im oceniać odległość od tych przedmiotów, a zdolność analizowania tych powracających fal pozwala na dokładną ocenę ich kształtu oraz kierunku i szybkości ich ewentualnego ruchu, co umożliwia poruszanie się w przestrzeni, a przede wszystkim zdobywanie pokarmu. Te wyjątkowe zdolności nietoperzy Griffin nazwał echolokacją, a ich odkrycie okazało się przełomowe nie tylko dla rozwoju zoologii, ale także dla powstania nowoczesnych radarów, sonarów i sond echokardiograficznych. Echokardiografia wykorzystuje zatem właściwości ultradźwięków, czyli dźwięków już niesłyszalnych dla ludzkiego ucha, bo przekraczających częstotliwość 20 kHz (1 kHz - kiloherc = 1 x 103 Hz), gdy częstotliwość o wartości 1 Hz (herca) odpowiada jednemu drganiu na sekundę. Echokardiografia wykorzystuje ultradźwięki o częstotliwości 1.5-7.5 MHz (1 megaherc = 1 x 106 Hz). Każda fala dźwiękowa rozchodzi się w otaczającym środowisku z określoną prędkością, różniącą się w zależności od fizycznych właściwości tego środowiska (np. w sercu prędkość ta wynosi 1540 m/s, a w powietrzu 330 m/s), a stosuwcm.opole.pl - wrzesień 2011 nek prędkości fali do jej częstotliwości określany jest mianem długości fali. Ultradźwięki powstają dzięki zdolności niektórych kryształów do zmienności własnych drgań mechanicznych, czego efektem jest powstanie fali dźwiękowej w reakcji na zmianę oscylacji elektrycznej, czyli zmiennego potencjału elektrycznego przykładanego do tych kryształów. Zjawisko to nazywa się odwrotnym efektem piezoelektrycznym. Te same kryształy (nazywane piezoelektrycznymi), mogą działać także jako odbiorniki, ponieważ posiadają zdolność podobnej zmiany w przeciwną stronę tzn. zamieniają oscylacje mechaniczne na elektryczne. Częstość emisji ultradźwięków wynosi w przybliżeniu 1000/s. Każdy okres transmisji i odbioru fali dźwiękowej przez kryształ piezoelektryczny trwa 1 ms, z czego tylko 1 µs zajmuje transmisja, natomiast przez resztę czasu urządzenie znajduje się w trybie odbioru. Po przyłożeniu zmiennego napięcia do przetwornika (kryształu) piezoelektrycznego, stanowiącego najważniejszy element głowicy ultrasonograficznej, zaczyna on drgać emitując fale dźwiękowe, czyli ultradźwięki. Kiedy kryształ znajduje się w trybie odbioru i dotrą do niego odbite fale ultradźwiękowe, zostaje odkształcony i zmienia potencjał elektryczny, co jest z kolei rejestrowane, analizowane i przetwarzane przez zaopatrzony w komputer ultrasonograf. Od niektórych tkanek fala ultradźwiękowa odbija się w większym stopniu niż od innych (np. kości i zwapnienia odbijają ultradźwięki silniej niż krew), dlatego tkanki te są widoczne jako jaśniejsze. Sygnały dźwiękowe powracające z tkanek do przetwornika niosą ze sobą informacje o głębokości, na jakiej nastąpiło odbicie, i o natężeniu odbitej fali. Następnie zostają one elektronicznie przetworzone na obrazy w skali szarości i wyświetlone na ekranie monitora lub wydrukowane na papierze - im większa część fali odbija się od obiektu, tym jest on jaśniejszy na monitorze. Brak odbicia uwidacznia się kolorem czarnym. W tkance serca ultradźwięki o częstotliwości 5 mHz mają długość 0.3 mm. Im krótsza jest długość fali, tym wyższa jest rozdzielczość obrazowania, a minimalny rozmiar struktur anatomicznych możliwych do „zobaczenia” za pomocą ultrasonografu, czyli urządzenia emitującego i rejestrującego odbite ultradźwięki, jest zbliżony do długości fali. Jednak im krótszą jest emitowana fala, tym mniejsza głębokość przenikania przez nią badanej tkanki. Konieczny jest zatem kompromis między rozdzielczością a głębokością wniknięcia w struktury badanej tkanki. Na zdjęciu powyżej - nowoczesny mobilny aparat ultrasonograficzny. Powszechnie stosowane są 4 tryby obrazowania echokardiograficznego (ryc 1): Echokardiografia jednowymiarowa (M-mode), powstaje poprzez emisję i odbiór sygnału ultradźwiękowego wzdłuż jednej linii, dając lepszą rozdzielczość (wyższą niż w 2D) obrazowania ruchomych struktur. Można w ten sposób dobrze uwidocznić zmiany w zakresie ruchu struktur anatomicznych (np. otwieranie i zamykanie zastawek lub ruchomość ścian komory). Echokardiografia dwuwymiarowa (2D) - daje obraz przekroju tkanek i jeśli są one wykonywane jeden po drugim z odpowiednią szybkością i wyświetlane na ekranie, wtedy jamy serca, zastawki i naczynia mogą być obrazo wcm.opole.pl - wrzesień 2011 wane w „czasie rzeczywistym”. Echokardiografia trójwymiarowa (3D) - umożliwia przestrzenne obrazowanie struktur sercowych i naczyniowych oraz przepływów w ich obrębie, z opcją umożliwiającą obrazowanie w czasie rzeczywistym. Echokardiografia dopplerowska wykorzystuje zjawisko (Dopplera) odbicia fali dźwiękowej przez poruszającą się tkankę, w tym przypadku krwinki czerwone, które poruszając się odbijają fale ultradźwiękowe. Zjawisko opiera się na założeniu, że prędkość i kierunek ruchu przedmiotu (płynącej krwi) determinuje zmianę częstotliwości odbitej fali ultradźwiękowej w odniesieniu do częstotliwości fali emitowanej. Gdy powierzchnia odbijająca porusza się w kierunku do źródła fali ultradźwiękowej, to częstotliwość jej odbicia jest wyższa od częstotliwości fali emitowanej, a gdy w kierunku przeciwnym - częstotliwość fali odbitej jest niższa. Odpowiednie przetworzenie tych zmian daje możliwość oceny szybkości ruchu krwi, a tym samym oceny hemodynamicznej pracy serca i naczyń, które wykorzystuje się do pomiaru stopnia zwężenia lub niedomykalności zastawek, identyfikacji przecieków wewnątrzsercowych itp. Ryc 1. Tryby obrazowania ECHO: z lewej - 2D (wyżej) i M-mode (niżej), z prawej – zastawka mitralna w trybie 3D Dwie podstawowe metody badania echokardiograficznego to: Echokardiografia przezklatkowa (TTE – transthoracic echocardiography) polega na przyłożeniu głowicy ultrasonograficznej (po uprzednim nałożeniu na nią specjalnego żelu poprawiającego przewodzenie ultradźwięków od i do głowicy) do ściany klatki piersiowej pacjenta, który zazwyczaj leży na lewym boku. Obrazy pracującego serca uzyskuje się dzięki kilku ustalonym położeniom (projekcjom) głowicy np. projekcje przymostkowe, koniuszkowe itd.. W większości przypadków dzięki echokardiografii przezklatkowej udaje się uzyskać najważniejsze informacje dotyczące pracy serca, chociaż badanie bywa utrudnione u pacjentów bardzo otyłych, z deformacjami klatki piersiowej i z przewlekłymi chorobami płuc. W oddziale kardiochirurgii głównym etapem wykorzystania TTE jest zarówno przedoperacyjna diagnostyka stanu i czynności serca, dająca możliwość dokładnej anatomicznej i hemodynamicznej jego oceny jeszcze przed interwencją chirurgiczną, jak również taka sama ocena, ale już w okresie pozabiegowym, dająca możliwość dokładnej i wiarygodnej weryfikacji skuteczności leczenia chirurgicznego lub jego ewentualnych powikłań. Echokardiografia przezprzełykowa (TTE - transoesophageal echocardiography) - wykorzystuje fakt, że przełyk w połowie swojego przebiegu leży tuż za sercem i aortą wstępującą oraz przed aortą zstępującą, w bezpośrednim wcm.opole.pl - wrzesień 2011 pobliżu tych struktur. Zatem głowicę ultradźwiękową wprowadza się do przełyku (podobnie jak gastroskop) co pozwala ultradźwiękom ominąć barierę, którą w metodzie przezklatkowej stanowią żebra, ściana klatki piersiowej i płuca. Umieszczając końcówkę sondy na różnej wysokości w przełyku i żołądku oraz zmieniając kąt padania wiązki ultradźwiękowej można uzyskać obraz serca w różnych projekcjach (ryc. 2). W kardiochirurgii wykorzystuje się TEE przede wszystkim do monitorowania czynności serca w okresie śródoperacyjnym (głowicę do przełyku wprowadza się po wcześniejszym ogólnym znieczuleniu chorego). Sprowadza się to głównie do potwierdzenia i dokładnego skorygowania diagnozy przedoperacyjnej, sprawdzenia wyników korekcji wad oraz oceny hemodynamiki pracy serca po zakończeniu procedury chirurgicznej jeszcze na sali operacyjnej lub w bezpośrednim Ryc. 2. Trzy główne pozycje („okna”) okresie pooperacyjnym. Przezprzełykowe badanie diagnostyczne w TEE: przełykowa wysoka, przełykowa środkowa i przez- echokardiograficzne jest badaniem standardowym żołądkowa. we współczesnej kardiochirurgii i na każdej operacyjnej sali kardiochirurgicznej powinna być dostępna w pełni sprawna przełykowa głowica echokardiograficzna. W celu osiągnięcia najlepszego efektu w śródoperacyjnym badaniu TEE, u każdego pacjenta poddawanego zabiegowi kardiochirurgicznemu powinno się wykonać kompletne badanie, co daje możliwość rozpoznania zarówno normy, jak i patologii. Amerykańskie towarzystwa kardioanestezjologów i kardiologów echografistów, wydało wytyczne takiego właśnie kompletnego śródoperacyjnego badania TEE, podając dane techniczne dotyczące przeprowadzenia badania oraz zalecając wykonanie i ocenę 20 konkretnych projekcji przy zastosowaniu międzynarodowego nazewnictwa ułatwiającego wzajemną komunikację osób zajmujących się wykonywaniem tego rodzaju badań (ryc. 3). Ryc. 3. Środkowoprzełykowa projekcja (w trybie 2D) zastawki aortalnej w osi krótkiej. Po lewej - obraz widoczny na monitorze aparatu ultrasonograficznego. Środek - schemat obrazujący sposób „patrzenia” na serce przez głowicę ustawioną w projekcji w osi krótkiej zastawki aortalnej. Po prawej - schemat opisujący widziane w tej projekcji struktury serca (trójpłatkowa zastawka aortalna, lewy przedsionek (LA), prawy przedsionek (RA) i droga odpływu prawej komory (RVOT) z zastawką pnia płucnego). Oprócz echokardiografii przezprzełykowej w okresie śródoperacyjnym zastosowanie ma również echokardiografia epikardialna. W metodzie tej sonda umieszczona jest bezpośrednio na sercu lub aorcie - umożliwia m.in. śródoperacyjną ocenę zmian miażdżycowych w ścianie aorty, a także ocenę morfologiczną i czynnościową implantowanych pomostów naczyniowych tzw. by-passów (ryc.4). wcm.opole.pl - wrzesień 2011 Przezklatkowa, a przede wszystkim przezprzełykowa echokardiografia znalazły stałe miejsce zarówno w diagnostyce, jak i terapii chorych poddawanych operacjom serca i dużych naczyń. Te proste, nieinwazyjne (TTE) lub półinwazyjne 4. Echokardiografia epikardialna. Głowica przyłożona śródoperacyjnie do (TEE) metody monitoro- Ryc. powierzchni serca (po lewej) i rejestrowany obraz zespolenia naczyniowego z widocznym przepływem krwi przez pomosty naczyniowe. wania wymagają jednak dużego doświadczenia od wykonujących je lekarzy, gdy rzeczywiście chcemy ją skutecznie stosować w rozwiązywaniu coraz bardziej złożonych problemów okresu okołooperacyjnego w kardiochirurgii. Uważa się, że czas potrzebny do zdobycia odpowiedniego doświadczenia i umiejętności optymalnego wykorzystania pełni możliwości metody diagnostyki obrazowej jaką jest echokardiografia określa się na całe lata codziennego jej stosowania. Krwotok podpajęczynówkowy mózgu Wewnątrznaczyniowe leczenie malformacji naczyniowych mózgu lek. med. Marcin Trzepaczyński*, dr med. Dariusz Łątka W krwotoku podpajęczynówkowym krew dostaje się do wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym przestrzeni między oponą pajęczą i miękką, zwanej przestrzenią podpajęczynówkową. Corocznie w Polsce rejestruje się ok. 3 tysiące nowych zachorowań, z których jedna czwarta kończy się śmiercią. Przyczyną krwotoku może być uraz głowy lub skaza krwotoczna, ale zdecydowanie najczęstszą (ponad 80% przypadków) przyczyną, jest pęknięcie tętniaka lub rzadziej naczyniaka mózgu. Choroba zaczyna się zwykle nagle, wśród pełnego zdrowia i dobrego samopoczucia. Niektórzy chorzy na kilka dni lub tygodni przed krwotokiem skarżą się co prawda na bóle głowy, ale nie mają one żadnych typowych cech, które pozwalałyby na przewidzenie wystąpienia krwotoku. Silny ból głowy pojawia się raptownie, czasem w okolicznościach sugerujących związek ze wzrostem ciśnienia tętniczego (wysiłek fizyczny, kaszel, defekacja, emocje), ale w większości przypadków okoliczności zachorowania nie mają z nim żadnego związku. Ból głowy wyraźnie się nasila przy każdym poruszeniu. Już od początku towarzyszą mu często nudności i wymioty oraz dłużej lub krócej trwająca utrata przytomności. Rzadziej występują drgawki, porażenie ruchów gałek ocznych lub zaburzenia psychiczne. Nasilenie objawów, takich jak intensywność bólu głowy lub długotrwałość utraty przytomności oraz obecność objawów uszkodzenia mózgu, pozwala na określenie stopnia ciężkości choroby, który może być bardzo różny - od niewielkiego (lekkie bóle głowy z całkowicie zachowaną przytomnością) do skrajnie ciężkiego (pełna śpiączka z porażeniem kończyn). Stan chorego może się gwałtownie zmieniać w ciągu pierwszych kilkunawcm.opole.pl - wrzesień 2011 stu dni. Pogorszenie może wynikać z powikłań, takich jak obrzęk mózgu lub prowadzący do niedokrwienia skurcz tętnic mózgowych. Może być także wynikiem ponownego krwawienia, do którego dochodzi u 25% chorych. Każda osoba, u której podejrzewa się krwotok podpajęczynówkowy, wymaga bezwzględnej hospitalizacji w ośrodku wyposażonym w odpowiednią aparaturę diagnostyczną. Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego może być postawione z dużym prawdopodobieństwem już na podstawie obrazu klinicznego, ale wymaga potwierdzenia badaniami dodatkowymi. Obecność wynaczynionej krwi może być wykryta w tomografii komputerowej. Badanie to umożliwia także przybliżoną ocenę ilości wynaczynionej krwi, a niekiedy określenie miejsca prawdopodobnej przyczyny krwawienia (np. tętniaka). Jeśli nie ma możliwości natychmiastowego wykonania tomografii, obecność krwotoku podpajęczynówkowego potwierdza się przez ocenę płynu mózgowo-rdzeniowego, który bada się pod kątem obecności domieszki krwi. Leczenie W razie wykrycia tętniaka, zasadą jest leczenie polegające na zabezpieczeniu przed następnym krwawieniem z tętniaka. U chorych, których stan ogólny na to pozwala, zabieg powinien być wykonany jak najszybciej, aby uniknąć groźby nawrotu krwawienia. Możliwe jest wykorzystanie dwóch opcji terapeutycznych o porównywalnej skuteczności: wyłączenia tętniaka z krążenia poprzez tzw. klipping, czyli założenie na jego szyjkę zacisku Tętniak tętnicy kręgowej prawej przed i po embolizacji naczyniowego drogą niezwykle skomplikowanej, otwartej operacji mózgowej, lub znacznie mniej inwazyjne wyłączenie tętniaka z krążenia poprzez wypełnienie go spiralami embolizacyjnymi. Wybór właściwej metody powinien być dokonany w ścisłej współpracy neurochirurga i neutętnicy łączącej przedniej przed i po embolizacji. Na ryc.1 roradiologia, powinny być wzię- Tętniak widoczny cień mikrocewnika te pod uwagę wszystkie aspekty morfologiczne i lokalizacyjne zmiany naczyniowej oraz stan pacjenta. Taka modelowa współpraca neurochirurgów z radiologami ma miejsce na Opolszczyżnie w Wojewódzkim Centrum Medycznym, które dysponuje nie tylko doskonałym wyposażeniem w jednej z najnowocześniejszych Tętniak tętnicy łączącej przedniej przed i po embolizacji 10 wcm.opole.pl - wrzesień 2011 w kraju pracowni naczyniowych, ale także zespołem doświadczonych specjalistów obydwu dziedzin. Leczenie wewnątrznaczyniowe Wewnątrznaczyniowy zabieg leczenia malformacji naczyniowych mózgu (tętniaki, naczyniaki tętniczo-żylne, przetoki tętniczożylne), nazywany jest embolizacją. Embolizacja to zabieg polegający na wprowadzeniu materiału zamykającego światło chorobowo zmienionych naczyń krwionośnych, jak również na zamykaniu części uszkodzonego naczynia krwionośnego, a także zamykania światła workowatego tętniaka. Zabieg embolizacji wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, pod opieką zespołu anestezjologicznego, na zabiegowej sali radiologicznej. Sala zabiegowa jest wyposażona w cyfrowy aparat rentgenowski, pozwalający na precyzyjne manipulowanie cewnikami. Po nakłuciu tętnicy udowej w pachwinie radiolog interwencyjny wprowadza zestaw współosiowych cewników (od największego na najmniejszego) w obręb tętnicy szyjnej i malformacji naczyniowej. Końcowym elementem zestawu współosiowego jest mikrocewnik, którego koniec jest umieszczany w worku tętniaka lub gnieździe naczyniaka tętniczo-żylnego, albo we wrotach przetoki tętniczo-żylnej. Następnie przez mikrocewnik jest dostarczany materiał embolizacyjny, w przypadku tętniaków coile (spirale), kleje histoakrylowe lub inne substancje chemiczne np. ONYX w leczeniu malformacji tętniczo żylnych. Embolizacja ma na celu całkowite wyłączenie Niemy (niepęknięty) tętniak tętnicy łączącej przedniej przed i po embolizacji Tętniak tętnicy kręgowej lewej w trakcie i po embolizacji Tętniak tętnicy środkowej mózgu lewej z cechami jej rozległego skurczu przed embolizacja. Tętniak po embolizacji i podaniu dotętniczo środków rozkurczowych Mnogie tętniaki - tętnicy środkowej mózgu prawej i okołospoidłowej. Stan po embolizacji tętniaka tętnicy okołospoidłowej Tętniak tętnicy środkowej mózgu lewej przed i po embolizacji. Ryc.1 z pomiarami wielkości worka tętniaka (zaawansowane możliwości cyfrowych aparatów rentgenowskich wcm.opole.pl - wrzesień 2011 11 z krwioobiegu malformacji naczyniowej. Najczęściej spotykaną malformacją naczyniową mózgu jest tętniak. Embolizacja tętniaków mózgu jest metodą równoważną z klasycznym mikroneurochirurgicznym zabiegiem operacyjnym, a nawet jedyną metodą Naczyniak tętniczo-żylny przed i po częściowej embolizacji w przypadku trudnych dostępów operacyjnych lub u pacjenta w ciężkim stanie klinicznym. Zabieg embolizacji tętniaków w mózgu ma na celu wypełnienie worka tętniaka tzw. spiralami, które zapobiegają napływowi do worka tętniaka krwi i powodują wytworzenie w jego świetle skrzepu. Prawidłowo przeprowadzony zabieg operacji tętniaka zabezpiecza pacjenta przed wystąpieniem ponownego krwawienia wewnątrzczaszkowego lub w przypadku tętniaków niepękniętych przed ich perforacją. Takie same zasady embolizacji są wykorzystywane przy wyłączeniu z krążenia malformacji tętniczo-żylnych. Niestety zabiegi embolizacji nie są wolne od powikłań. W czasie za„Otwarta” operacja tętniaka naczyń mózgowych. Neurochirurg po otwarciu czaszki, porusza się w bardzo małym i głębokim polu operacyjnym wykorzy- biegu może dochodzić do stując powiększenie mikroskopu operacyjnego, dążąc do wyłączenia z krąże- migracji materiału embonia groźnej malformacji poprzez założenie na jego szyjkę tytanowego zacisku - klipsa. Ta procedura operacyjna zaliczana jest do najtrudniejszych, wymagają- lizacyjnego, co powoduje cych największej precyzji i stalowych nerwów w procedurach chirurgicznych. zamknięcie prawidłowego naczynia krwionośnego, perforacji malformacji naczyniowej i krwotoku, a także wystąpienia skurczy naczyniowych i innych. Ze względu na rozwój technologiczny i udoskonalanie zarówno systemów dostawczych, jak i materiałów embolizacyjnych, zabiegi wewnątrznaczyniowe malformacji naczyniowych ze względu na małą inwazyjność, są aktualnie alternatywą dla klasycznego leczenia operacyjnego. * lek.med. Maciej Trzepaczyński - specjalista radiolog. Radiolog inwazyjny wykonujący zabiegi wewnątrznaczyniowej embolizacji malformacji w wielu pracowniach naczyniowych w kraju: m.in w Zakładzie Radiologii WCM w Opolu i Zakładzie Radiologii Szpitala Wojewódzkiego nr 4 w Bytomiu. 12 wcm.opole.pl - wrzesień 2011 Zapalenia zębopochodne i ich leczenie Roman Kordel, Michał Rokosa Za zakażenia zębopochodne uważa się wszelkie infekcje, które biorą swój początek w miazdze zęba, przyzębiu, wyrostkach zębodołowych szczęk i części zębodołowej żuchwy, jak również w tkankach bezpośrednio do nich przylegających. Większość zakażeń zębopochodnych ma charakter bakteryjny. Około 90% wszystkich zapaleń w obrębie twarzy i jamy ustnej ma podłoże zębopochodne. Roman Kordel Michał Rokosa Zapalenia zębopochodne powodowane są najczęściej przez obecność martwych zębów, zębów częściowo zatrzymanych, zwłaszcza zębów trzonowych trzecich. Mogą się one pojawiać także po usunięciu zębów, czy też przy współistnieniu zainfekowanych torbieli. Połączenie i przetoka ustno-zatokowa Połączenie ustno-zatokowe i przetoka ustno-zatokowa stanowią niefizjologiczne połączenie zatoki szczękowej z jamą ustną. Występują najczęściej podczas usuwania górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych, w których wierzchołki korzeni są oddzielone od zatoki szczękowej milimetrową warstwą kości lub tylko błoną śluzową. Obecność przetoki zwiększa ryzyko przenoszenia się zakażeń z jamy ustnej do zatok szczękowych a stamtąd do mózgu. Pacjenci zgłaszają się z objawami wysięku ropnego spływającego do jamy ustnej, co powoduje zmianę odczuwania smaku oraz „wypływaniem” pokarmów przez nos podczas ich spożywania. Może także występować jednostronne krwawienie z nosa, bóle w miejscu powstania przetoki, zmiana głosu. Często pojawia się obrzęk policzka i okolicy podoczodołowej oraz zapalenie ucha środkowego. W miarę rozprzestrzeniania się zakażenia pojawia się gorączka, złe samopoczucie, powiększenie obrzęku i wysięki ropne. W przypadku stwierdzenia połączenia ustno-zatokowego wskazane jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego zębów i/lub zdjęcia zatok obocznych nosa. Następnie należy wykluczyć obecność stanu zapalnego w zatokach szczękowych, torbieli, korzenia zęba lub innego materiału. Jeśli powyższych nie stwierdza się, należy wykonać plastykę połączenia ustno-zatokowego poprzez wytworzenie płata śluzówkowo-okostnowego. Jeżeli na zdjęciach radiologicznych, otwarta zatoka będzie bezpowietrzna w wyniku wypełnienia zatoki ropą i polipami, wówczas jedynym leczeniem jest operacja zatoki szczękowej polegająca na usunięciu chorobowo zmienionej błony śluzowej oraz polipów i ewentualnie wtłoczonego korzenia, ziarniniaka lub torbieli. Pozostawienie lub niegojenie się połączenia ustno-zatokowego, wywołuje zapalenie zatok, a następnie zakażenie może się rozszerzyć na inne okoliczne tkanki. wcm.opole.pl - wrzesień 2011 13 Zapalenie zatoki szczękowej (sinusitis maxillaris) Około 20-25% wszystkich zapaleń zatoki szczękowej ma podłoże zębopochodne. Wyróżniamy zapalenie; ostre - trwa poniżej trzech tygodni, zapalenie podostre - czas trwania zawiera się w przedziale od trzech tygodni do trzech miesięcy, oraz zapalenie przewlekłe - czas trwania przekracza trzy miesiące. Najczęstszymi przyczynami takiego zapalenia są ropnie znajdujące się w wyrostkach zębodołowych szczęki oraz choroby przyzębia w jej obrębie. Patologiczne zmiany wywołane tymi schorzeniami perforują do jamy zatoki szczękowej i powodują przenoszenie się zakażenia na śluzówkę wyścielającą te zatoki. Innymi przyczynami mogą być: obecność ciał obcych, które dostały się do ich wnętrza w czasie zabiegów stomatologicznych, ekstrakcje zębów szczęki z otwarciem zatoki szczękowej. Głównymi objawami zębopochodnego zapalenia zatoki szczękowej są bóle w okolicy zębów górnych, zwłaszcza trzonowców, bóle głowy, kaszel, ból lub uczucie zatkania ucha, ból lub ucisk w okolicy twarzy, uczucie „nabrzmienia” twarzy, niedrożność nosa, ropna wydzielina w nosie lub jej ściekanie po tylnej ścianie gardła, zaburzenia węchu. Zębopochodne zapalenie zatok szczękowych manifestuje się obecnością wielu rożnych mikroorganizmów zarówno tlenowych jak i beztlenowych. Leczenie wymaga rozpoznania przyczyny i jej usunięcia. Zalecane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, w celu określenia zasięgu zapalenia w obrębie zatok. Dzięki rentgenodiagnostyce można zauważyć obecne w zatoce ciała obce, które mogły wywołać schorzenie. Należy także wykonać badanie tkanek przyzębia, aby określić ich udział w zapaleniu. U pacjentów, u których było przeprowadzone leczenie zapalenia zatok bez podejrzenia przyczyn zębopochodnych, ale które nie przyniosło 14 wcm.opole.pl - wrzesień 2011 miarodajnych wyników należy także podejrzewać, że zapalenie ma swoje źródło w tkankach przyzębia. Nieopanowanie zapalenia zatoki szczękowej lub brak podjęcia leczenia może doprowadzić do poważnych komplikacji wewnątrzczaszkowych, takich jak zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu, ropień nadtwardówkowy, ropniak podtwardówkowy, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, zapalenie szpiku. Zmiany te są niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjenta, szacuje się, że śmiertelność przy tych powikłaniach waha się od 5 do 20% przypadków. Leczenie zapaleń pochodzenia bakteryjnego polega na opanowaniu infekcji, zmniejszeniu obrzęku dotkniętych tkanek oraz udrożnieniu ujść, tak, aby wydzielina ropno-śluzowa mogła wypłynąć z zatoki. Leczenie farmakologiczne wymaga zastosowania antybiotyków, kropli do nosa oraz inhalatorów. Konieczne jest ustalenie i usunięcie przyczyny zapalenia, co często wykonuje się podczas zabiegów chirurgicznych w naszym Oddziale. W Oddziale Chirurgii Szczękowo Twarzowej wykonujemy zarówno zabiegi plastyki połączenia (przetoki) ustno-zatokowej jak i usuwania przyczyn zębopochodnych zapaleń zatok szczękowych. Należą one do najczęstszych zabiegów przez nas wykonywanych. Operacja Caldwella-Luca - zabieg, polegający na zewnątrznosowym otwarciu zatoki szczękowej przez dół nadkłowy. Wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Polega na otwarciu zatoki szczękowej w przedsionku jamy ustnej przez dół nadkłowy i usunięciu zmienionej patologicznie błony śluzowej zatoki. Po tym etapie należy wytworzyć nowe połączenie zatoki szczękowej z jamą nosową w przewodzie nosowym dolnym, co umożliwia lepsze opróżnianie wydzieliny z zatoki. Innym sposobem operacyjnego leczenia schorzeń zatok szczękowych jest FESS - czynnościowo-endoskopowa chirurgia zatok przynosowych. FESS została wprowadzona i upowszechniona w latach osiemdziesiątych i stanowi obecnie jedną z podstawowych metod leczenia. Opracowanie techniki chirurgicznej nastąpiło w wyniku poznania fizjologii zatok przynosowych oraz znaczenia transportu śluzowo-rzęskowego dla prawidłowej ich czynności, poznania funkcji kompleksu ujściowo-przewodowego w etiopatogenezie zapalenia zatok przynosowych. Czynnościowa chirurgia nosa i zatok przynosowych opiera się na całkowicie odmiennym założeniu w porównaniu z dotychczas stosowanymi radykalnymi metodami operacyjnego leczenia przewlekłego zapalenia zatok. Założenia czynnościowej chirurgii nosa i zatok przynosowych opierają się na tym, że: większość infekcji zatok przynosowych jest pochodzenia nosowego, z reguły infekcje te spowodowane są zmianami chorobowymi w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego, transport śluzowo-rzęskowy odbywa się w kierunku naturalnych ujść zatok przynosowych. Dominujące dolegliwości chorobowe zależą od umiejscowienia choroby wewnątrz dużych zatok, tj. zatoki czołowej lub szczękowej. Wiele odchyleń anatomicznych może zwężać ujścia naturalne zatok co przyczynia się do nawracających zakażeń tych przestrzeni. Należy pamiętać, że nieleczone lub niewłaściwie leczone zapalenia zatok wcm.opole.pl - wrzesień 2011 15 przynosowych może prowadzić do licznych powikłań. Wśród powikłań możemy wyróżnić: powikłania oczodołowe i oczne, zapalenie szpiku kostnego czaszki oraz powikłania wewnątrzczaszkowe. Wśród powikłań oczodołowych i ocznych obserwujemy ropień podoskostnowy, ropowicę oczodołu, zapalenie powiek oraz zapalenia nerwu wzrokowego. Powikłania wewnątrzczaszkowe obejmują ropień zewnątrzoponowy, ropień wewnątrzoponowy, zapalenie opon miękkich, zakrzep zatoki jamistej, zakrzep zatoki strzałkowej górnej. Operacje bariatryczne - punkt widzenia diabetologa Ryszard Morisson Otyłość to główny problem chorych na cukrzycę typu 2. Cierpi na nią ponad 60% pacjentów. Stosowane diety, terapie behawioralne, aktywność fizyczna i preparaty farmakologiczne nie przynoszą pożądanej redukcji masy ciała, leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Trudno mówić o sukcesie albo o osiągnięciu celu leczniczego, gdy po latach starań większość otyłych nadal jest otyła. Nie dziwi więc fakt, że zabiegi bariatryczne zdobyły uznanie, które stale rośnie. Chirurgia po raz kolejny ujawniła nieskuteczność medycyny, tym razem wobec patologii która stanowi społeczną plagę i niesie za sobą kolejne patologie. Cukrzyca typu 2 stanowi jedną z nich. Bariatria to nauka o leczeniu otyłości. Pojęcie to jest wynikiem połączenia dwóch greckich słów: baros - waga i iatros - ktoś kto leczy. Chirurgia bariatryczna, która dotychczas miała na celu wyłącznie redukcję masy ciała, powstała w latach 50 - tych XX wieku. Obecnie jest to grupa zabiegów wykonywanych w obrębie jamy brzusznej, które mają na celu ograniczenie przyjmowania pokarmów, trawienia i wchłaniania. Wieloletnie obserwacje i badania kliniczne dużych grup pacjentów po zabiegach bariatrycznych, wykazały lepszą przeżywalność, 4 - krotnie mniejszą zachorowalność na cukrzycę typu 2, a jeśli zabieg wykonywany jest u osób z cukrzycą typu 2, to prawie u 40% chorych następuje poprawa wyrównania glikemii lub wręcz dochodzi do ustąpienia cukrzycy. Na podstawie takich obserwacji, Amerykanie już na początku lat 90-tych ubiegłego wieku stawiali pytanie: „Czy cukrzyca jest chorobą chirurgiczną?”. Pytanie to przez lata pozostawało bez odpowiedzi i budziło co najwyżej uśmiech. Wszystkim wydawało się oczywiste, że uboczne, korzystne efekty metaboliczne to wynik redukcji masy ciała. Koniec XX wieku okazał się jednak dla chirurgii bariatrycznej i diabetologii przełomowy. Dzięki nowym technologiom prężnie zaczęła rozwijać się chirurgia laparoskopowa. Mało inwazyjne techniki operacyjne pozwoliły na monitorowanie funkcjonowania organizmu praktycznie od pierwszych godzin po zabiegu, a wprowadzenie zabiegów omijających dwunastnicę tzw. „bajpasów gastrycznych” spowodowało zasadniczą zmianę myślenia. Po tych zabiegach cukrzyca typu 2 ustępuje z dnia na dzień niemal u wszystkich chorych. Przed chirurgią bariatryczną ukazał się zupełnie nowy obszar wiedzy i działań - praw16 wcm.opole.pl - wrzesień 2011 dziwa „terra ignota” obszar nieznany, dotychczas intensywnie badany przez endokrynologów i diabetologów. Obecnie wiemy, że przewód pokarmowy wydziela około 100 hormonów, a lista ta jest wciąż otwarta. W wyniku badań nad osią inkretynową, do leczenia cukrzycy w ostatnich latach wprowadzono nowe leki. Efekty lecznicze tych preparatów budzą zasłużony entuzjazm i dotyczy to zaledwie jednego hormonu, wydzielanego przez komórki L, głównie w jelicie krętym i grubym, w mniejszej ilości w dwunastnicy i jelicie czczym - glukagonopodobnego peptydu 1 - GLP1. Tymczasem po wykonaniu bajpasu gastrycznego, już w drugiej dobie od zabiegu, po pierwszym posiłku, rejestrowany jest wzrost wydzielania nie tylko GLP-1, ale równie peptydu YY. Indukuje to wzrost wydzielania insuliny z rzekomo wyczerpanej insulinoopornością komórki beta. Insulina z niewiadomych powodów nagle jest skuteczna, dochodzi do zużycia glukozy i normalizacji glikemii. Modyfikacji ulega nie tylko działanie insuliny ale również greliny, leptyny, adiponektyny i wielu innych hormonów o których zaledwie wiadomo że istnieją. Normalizuje się glikemia i zaburzenia lipidowe. Są to dobrze udokumentowane efekty metaboliczne, które pojawiają się o wiele wcześniej niż obniżenie masy ciała. Mamy do czynienia z sytuacją przewartościowania pojęć. W przypadku chirurgii bariatrycznej znany zabieg redukujący masę ciała nabiera bardziej korzystnego znaczenia w szerszym zakresie niż tylko redukcja masy ciała. Likwiduje cukrzycę, poprawia zaburzony metabolizm. Konsekwencją jest to, że coraz częściej mówimy o chirurgii metabolicznej. Są to zaskakujące fakty, które wywołują wiele pytań. W najbliższym czasie staną się one przedmiotem licznych opracowań naukowych oraz dyskusji. Czy to zmieni ugruntowane poglądy w diabetologii? Czas pokaże. Międzynarodowe Towarzystwo Diabetologiczne (IDF) zajęło w tej sprawie jedyne możliwe do przyjęcia stanowisko. W wytycznych z 28 marca 2011r, opublikowano zalecenia w których zawarta jest opinia, że u chorych z cukrzycą typu 2, którzy mają indeks masy ciała (BMI) - 40 i więcej, zabieg bariatryczny jest priorytetowy. Taki sam priorytet obowiązuje przy indeksie 35 gdy występują powikłania cukrzycy. Natomiast przy BMI 30 do 35 istnieją względne wskazania do zabiegu gdy doustne leki obniżające glikemię nie powodują wyrównania metabolicznego. Co więcej, IDF określa ryzyko powikłań po operacjach bariatrycznych, jako nie różniące się od ryzyka występującego przy innych operacjach na jamie brzusznej takich jak np. wycięcie pęcherzyka żółciowego. Oznacza to ryzyko śmiertelności od 0,1% do 1% , (czyli jeden zgon na 1000 operacji do 1 zgonu na 100 operacji). Nasilenie tego ryzyka w dużym stopniu zależy od stanu organizmu, od obecności powikłań narządowych cukrzycy, właściwej kwalifikacji do zabiegu a w końcu również od umiejętności operatora. Ostre powikłania zabiegów bariatrycznych u pacjentów z cukrzycą, stanowiące główną przyczynę śmiertelności to przede wszystkim zator tętnicy płucnej. Występuje on nawet pomimo stosowanej profilaktyki. Drugim ostrym powikłaniem jest nieszczelność zespoleń, które występuje w 1% do 8% zabiegów i jest w znacznym stopniu związane z zaawansowaną mikroangiopatią cukrzycową. Odległym następstwem wszystkich zabiegów bariatrycznych są niedowcm.opole.pl - wrzesień 2011 17 bory składników pokarmowych, witamin, żelaza, białka. Wymusza to konieczność regularnej kontroli, uzupełniania niedoborów określonych składników, przestrzegania diety zależnej od rodzaju wykonanego zabiegu. Należy również pamiętać o profilaktyce osteoporozy, której ryzyko rośnie wraz z redukcją masy ciała. W świetle obecnej wiedzy, u chorych z patologiczną otyłością i niewyrównaną pomimo leczenia cukrzycą, zabiegi bariatryczne typu bajpas gastryczny oraz inne zabiegi omijające dwunastnicę i początkowy odcinek jelita cienkiego, pomimo określonych powikłań, stanowią zalecenie bezwzględne. Na lekarzach którzy leczą takich chorych ciąży obowiązek informowania o możliwości leczenia zabiegowego. Stwarza to dla chirurgów ogromne pole do działania, które może przerosnąć limity kontraktowe niejednego szpitala. W Ameryce w 2010r, wykonano 400 tys. operacji bariatrycznych w tym 60% stanowią opaski żołądkowe. W Polsce w tym samym czasie wykonano 1500 zabiegów. Mamy już kilkanaście ośrodków chirurgii bariatrycznej ze znaczącym doświadczeniem. Od stycznia 2010 roku zabiegi te wykonywane są również w Wojewódzkim Centrum Medycznym w Opolu. Poradnia Bariatryczna znajduje się przy Poradni Chirurgii Ogólnej i prowadzona jest przez dr n. med. Dariusza Sokołowskiego. Wystarczy zgłosić się z właściwym skierowaniem. Biorąc pod uwagę wysoką skuteczność lewej: dr Zbigniew Kowalik, dr Dariusz Sokołowski zabiegów bariatrycz- od w trakcie zabiegu bariatrycznego (zmniejszenia żołądka) nych u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 - jest to leczenie z wyboru. Należy chorych informować o tej możliwości i kierować ich na takie leczenie. Fakt poinformowania i skierowania powinien być odnotowany w dokumentacji (w szczególności w razie odmowy leczenia zabiegowego). 18 wcm.opole.pl - wrzesień 2011 wcm.opole.pl - wrzesień 2011 19 Publiczny Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzkie Centrum Medyczne 45-418 Opole, Al. W. Witosa 26 e-mail: [email protected] www.wcm.opole.pl Redaktor Naczelny - Wiesław Duda, e-mail: [email protected], tel. 601 688 692 Sekretariat Dyrektora 77 45 20 745, 77 54 13 745, fax 77 45 20 123 Kancelaria 77 45 20 124, 77 54 13 124 Informacja dla pacjentów 77 45 20 711, 77 54 13 711, 77 45 79 067 Rejestracja Główna 77 45 20 111, 77 54 13 111 Skład i druk: Eurocent, 45-049 Opole, ul. Dwernickiego 4, tel. 77 44 10 777, [email protected] pierwsza i ostatnia strona: zdjęcia z operacji neurochirurgicznej 20 wcm.opole.pl - wrzesień 2011
