karta zgłoszenia uczestnictwa w międzynarodowej konferencji

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
W MIĘDZYNARODOWEJ KONFERENCJI „RECYKLING 2017”
ORGANIZOWANEJ W DNIU 1 GRUDNIA 2016 R.
W HOTELU NOVOTEL CENTRUM W WARSZAWIE,
.........................................
.....................................
(miejscowość i data)
(Pieczątka firmy)
Nazwa firmy:…………………..
Adres:………………………….
Tel.: ........................................
e-mail: ………………………..
NIP …………………………..
Stowarzyszenie Forum Recyklingu
Samochodów - FORS
Al. Jerozolimskie 202
02-486 WARSZAWA
Tel / fax: +48 22 87 40 114
e-mail: [email protected]
Zgłaszam udział wymienionych osób w Konferencji w dniu 1 grudnia 2016 r.
Proszę zaznaczyć poniższe pole znakiem X:
 Członek FORS lub reprezentant członka wspierającego
 Osoba niebędąca członkiem FORS
L.p.
1.
Imię i nazwisko (drukowanymi literami)
2.
Opłata za udział w Konferencji od osoby wynosi:
- 250 zł (dwieście pięćdziesiąt zł) netto /307,50 zł (trzysta siedem zł 50/100) brutto w przypadku, gdy osoba
jest członkiem FORS lub reprezentantem członka wspierającego,
- 500 zł (pięćset zł) netto/ 615 zł (sześćset piętnaście zł) brutto w przypadku, gdy osoba nie jest członkiem
FORS.
Prosimy o dokonanie płatności na konto Stowarzyszenia najpóźniej do 23 listopada 2016 r.
W przypadku pisemnej rezygnacji do 23 listopada 2016 r., organizator zobowiązuje się do zwrotu
100% opłaconej kwoty. Rezygnacja po tym terminie lub nieobecność na Konferencji jest jednoznaczna z
poniesieniem całkowitych kosztów udziału w Konferencji. Nie dokonanie wpłaty nie jest jednoznaczne z
rezygnacją z udziału. Zamiast zgłoszonej osoby może wziąć udział inny pracownik firmy.
Oświadczam, że akceptuję warunki uczestnictwa oraz zobowiązuję się do dokonania opłaty z tytułu
uczestnictwa w Konferencji w wysokości: ............................... zł
(słownie złotych ……………………………………………………………)
na Wasze konto: BANK PEKAO S.A. 66 1240 5921 1111 0000 4757 2007.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie prowadzonej przez Stowarzyszenie Forum
Recyklingu działalności zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych. Wiem, że mam pełne prawo
do wglądu i zmiany swoich danych, jak też ich usunięcia z bazy.
Podpis: