Lista osób popierających zgłoszenie kandydatury Pana

Lista osób
popierających zgłoszenie k a n d y d a t u r y Pana (Pani)
(nazwisko, imię - imiona)
w okręgu wyborczym nr
w
(nazwa
gminy)
na członka Rady Powiatowej Wielkopolskiej Izby Rolniczej w Powiecie
(nazwa
(Uwaga
Lp.
Nazwisko i imię (imiona)
- należy
wypełnić
powiatu.)
czytelnie)
Adres zamieszkania (miejscowość,
n a z w a ulicy, n r d o m u i m i e s z k a n i a )
Seria i nr
d o w o d u osobistego
Podpis osoby
p o p i e r a j ą c e j zgłoszenie
1
2
ji
4
5
6
7
8
9
10
%