Oświadczenie w sprawie rozliczenia wody i centralnego ogrzewania

Gliwice, …………………
OŚWIADCZENIE
dotyczące rozliczenia wody i centralnego ogrzewania lokalu mieszkalnego
My, niżej podpisani:
1. Zdający……………...………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, adres)
2. Przyjmujący……………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, adres)
Obie strony zgodnie oświadczają, że wyrażają zgodę na rozliczenie :
a) kosztów centralnego ogrzewania:
od dnia………………................ do dnia …….……………………..Zdający mieszkanie,
natomiast od dnia………………………………... do dnia………………………….
Przyjmujący mieszkanie.
Zdający mieszkanie jednocześnie oświadcza, iż w wyniku rozliczenia kosztów
centralnego ogrzewania w przypadku dopłaty zobowiązuje się do zapłaty kwoty
wynikającej z rozliczenia w terminie określonym przez Spółdzielnię, które zostanie
wysłane na adres………………………………………………………………………………
W przypadku nadpłaty kwota z rozliczenia zostanie przekazana na wskazany……….
nr rachunku bankowego ………………………………………………………..................
b) kosztów rozliczenia wody i kanalizacji:
od dnia………………………… do dnia …………………………… Zdający mieszkanie,
natomiast od dnia…………………...do dnia………………… Przyjmujący mieszkanie.
Zdający mieszkanie jednocześnie oświadcza, iż w wyniku rozliczenia wody
i kanalizacji w przypadku dopłaty, zobowiązuje się do zapłaty kwoty wynikającej
z rozliczenia w terminie określonym przez Spółdzielnię, które zostanie wysłane na
adres……………………………………………………………………………………………,
W przypadku nadpłaty kwota z rozliczenia zostanie przekazana na wskazany
nr rachunku bankowego ……………………………………………………………………...
Zdający
Przyjmujący
____________________
__________________
Druk_11/2016