FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 2 Wojewódzki Zarząd Dróg

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ
FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 2
Nazwa i adres Wykonawcy:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………....
NIP …………………………………………………………..
REGON………………………………………………………
Tel. ……………………………………………………………
Fax…………………………………………………………….
e-mail…………………………………………………………
Wojewódzki Zarząd Dróg
65-042 Zielona Góra
al. Niepodległości 32
Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego na:
„Kompleksowe ubezpieczenie mienia, pojazdów i odpowiedzialności cywilnej Zarządu Dróg
Wojewódzkich w Zielonej Górze”
1. Oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę ofertową brutto .................... złotych (słownie
złotych:............................................................) cena dotyczy okresu 24 miesięcznego od
01.01.2017 r. do 31.12.2018 r.
2. Warunki ubezpieczenia, wysokości franszyz i udziałów własnych zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do
SIWZ..
3. Oferowana cena obejmuje pełen zakres ubezpieczenia, koszty klauzul obligatoryjnych i
dodatkowych klauzul fakultatywnych.
Lp.
1.
2.
3.
4.
Rodzaj/przedmiot ubezpieczenia
Zastoso
wana
stopa
składki
(w %)
Kwota
składki za
12 miesięcy
Kwota
składki za
24 miesiące
Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy
pojazdów mechanicznych
Ubezpieczenie auto-casco
Ubezpieczenie NNW w związku z ruchem
pojazdów
Ubezpieczenie Assistance na terenie RP
Razem:
4. Szczegółowa kwotacja w poniższej tabeli (za 12 miesięcy):
Lp.
Marka
1
2
3
4
5
KIA
KIA
SKODA
DACIA
OPEL
6
Mercedes
Benz
Model
Nr
rejestracyjny
SPORTAGE
SPORTAGE
SuperB
Duster
Astra
405
UNIMOG
max. wart.
wyp. dodat.
FZ79170
FZ1655A
FZ2028A
FZ7043C
FZ45165
Suma
Ubezpieczenia
(brutto)
24700
40400
40800
-
Składka
łączna
Składka za poszczególne
ryzyka
OC
AC
X
X
453600
FZ73046
116000
7
OPEL
ASTRA
FZ32405
-
X
8
FIAT
PANDA
FZ54193
-
X
9
10
FIAT
FIAT
PANDA
PANDA
FZ54194
FZ54195
X
X
11
FIAT
PANDA
FZ54196
-
2360
FZ92452
-
X
23,72
FZ92448
-
X
12
13
ZPC
ŚWIDNIK
ZPC
ŚWIDNIK
14
Fiat
15
Fiat
DUCATO
FZ74838
(sygnalizac.)
Panda
FZ60486
16
ZETOR
Forterra
FZ2214
T-604
23,72/1
B 7519 H
Astra
17
18
19
20
POL-MOT
WARFAMA
ZPC-Świdnik
Niewiadów
Opel
X
27100
61700
X
FZ93722
-
X
FSUP003
GOU6127
FZ89945
-
X
X
X
21
Opel
22
NEPTUN
23
Fiat
24
Fiat
25
Niewiadów
26
27
28
29
30
ZPC Świdnik
Fiat
Fiat
ZPC Świdnik
Opel
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
5.
Astra
SEREL POL
7- 294
Panda
Ducato
(sygnalizac.)
FZ43282
-
X
FSUP423
-
X
FZ60487
-
X
FZ74839
26800
B750
FZ91462
-
X
FNWX019
FZ54197
FZ54198
FZ91783
FZ1275C
-
X
X
X
X
X
2372/1
Panda
PANDA
23.60
Astra
Ducato
Fiat
(sygnalizac.)
ZPC Świdnik 23,60
Fiat
Panda
OPEL
ASTRA
FIAT
PANDA
DUCATO
FIAT
(sygnalizac.)
ZETOR
Forterra
NIEWIADÓ
B750
W
BIAFAMAR T-169/1
FIAT
PANDA
DUCATO
FIAT
(sygnalizac.)
WIOLA
W3
DACIA
SANDERO
DACIA
SANDERO
DACIA
SANDERO
DACIA
SANDERO
HYUNDAI
I20
DACIA
SANDERO
DACIA
SANDERO
DACIA
LOGAN
DACIA
LOGAN
FZ87127
FNWX736
FZ42754
FZ32406
FZ54192
34400
-
FZ78114
28200
FZ2199
60200
X
X
X
X
FZ91463
-
X
FZ93545
FZ42745
-
X
X
FZ78115
29100
FZ95365
FZ2359G
FZ2366G
FZ5367F
FZ5456F
FZ4618E
FZ3976F
FZ3995F
FZ5802G
FZ5829G
14000
24800
24400
22700
21000
28900
21500
21000
26200
25700
Akceptuję dodatkowe klauzule fakultatywne:
(proszę postawić znak „x” w odpowiedniej komórce przypadku akceptacji klauzuli lub
braku akceptacji, a w rubrykach „razem” zsumować uzyskaną wartość liczbową za
zaakceptowane klauzule).
Lp.
Rodzaj ubezpieczenia/Nazwa
klauzuli
Wartość
liczbowa
1
Klauzula rażącego niedbalstwa
20
2
Klauzula upływu ważności
uprawnień do kierowania pojazdem
10
3
Klauzula braku badania technicznego
10
4
Klauzula utrzymania stałej sumy
ubezpieczenia przez okres 12 – stu
miesięcy
20
5
Klauzula braku konsumpcji sumy
ubezpieczenia
20
6
Klauzula szkód powstałych na
nierównościach dróg
20
Maksymalna wartość liczbowa
4.
5.
6.
Akceptacja
klauzuli
Brak
akceptacji
klauzuli
100
Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
Oświadczam, że zapoznałem się z załączonymi do SIWZ warunkami umowy i zobowiązuję się w
przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na ustalonych tam warunkach, w miejscu i
terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczam, że zapoznałem się z przedmiotem realizacji zamówienia i nie wnoszę do
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i wszystkich załączników żadnych zastrzeżeń.
7.
Oświadczam, że składka może być
stosowania zwyżki z tego tytułu.
rozłożona na maksymalnie 4 równe raty bez
8.
Oświadczam, że do oferty będą miały zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia:
W zakresie :
a)
Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pojazdów mechanicznych:
Ustawa z dnia 22.05.2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152
ze zm.) obowiązująca na dzień zawarcia umowy.
b)
Ubezpieczenia Autocasco:
OWU nr…………… zatwierdzone ………………………………………………………
c) Ubezpieczenie NW:
OWU nr…………… zatwierdzone ………………………………………………………
d) Ubezpieczenie Assistance:
OWU nr…………… zatwierdzone ………………………………………………………
8. Oświadczam, że do zawartych umów ubezpieczenia
wymienionych dokumentów:
a) umowy w sprawie zamówienia publicznego,
będą miały zastosowanie zapisy niżej
b) zapisy SIWZ,
c) zapisy OWU.
Oświadczamy, że szkody z umowy ubezpieczenia obejmujące przedmiot zamówienia
należy zgłaszać:
w formie pisemnej:
- we właściwej jednostce pod adresem:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefonicznie:
- pod nr: ………………………………………………………………………………………………………………………….
elektronicznie:
- na adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………….
Poniżej podajemy wykaz osób odpowiedzialnych za realizację procesu likwidacji
szkód/wystawiania polis:
L.p. Imię i nazwisko osoby
odpowiedzialnej za realizację
zamówienia
adres e-mail
1.
2.
Pełniona funkcja
Osoba odpowiedzialna za realizację
Zamówienia w zakresie likwidacji szkód
Osoba odpowiedzialna za obsługę
polisową
Tel. kontaktowy stacjonarny
lub
komórkowy
1.
Oświadczam, że powierzam* / nie powierzam* wykonanie części
podwykonawcom. (w przypadku podwykonawstwa wypełnić tabelkę poniżej)
zamówienia
Wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom
oraz dane tych podwykonawców
Lp.
2.
Opis części zamówienia, którą będzie
wykonywał Podwykonawca
Dane Podwykonawcy1
Załącznikami do składanej oferty są:
1) ......................................................
2) ......................................................
3) ......................................................
.............................., dn. .......................
………………………………………….
(podpis i pieczęć uprawnionego/uprawnionych)