Wniosek o organizację stażu

.........................................dnia..........................................
...........................................
POWIATOWY URZĄD PRACY
W MALBORKU
(Pieczęć organizatora)
WNIOSEK
O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
□
do 6 miesięcy
□
do 12 miesięcy *
< Patrz Informacja dla organizatora >
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
1. Nazwa i adres organizatora ..........................................................................................................................
2. Miejsce prowadzenia działalności: .............................................................................................................
3. REGON: .......................................................................PKD .......................................................................
4. NIP: ..............................................................................................................................................................
5. Osoby upoważnione do reprezentacji zakładu pracy i składania oświadczeń w zakresie praw
i obowiązków majątkowych ………………………….....…………………….………...............................
II. OFERTA ZATRUDNIENIA:
1. Zgłaszam gotowość przyjęcia na staż .................. bezrobotnych.
Lp.
Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów
i specjalności), nazwa komórki organizacyjnej
Kod zawodu
Ilość
osób
Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych, poziomu
wykształcenia oraz innych niezbędnych kwalifikacji
2. Opiekę nad osobami odbywającymi staż sprawować będzie:
.......................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
3. Proponowany okres odbywania stażu (nie krócej niż 3 miesiące) od dnia…………………......................
do dnia ......................................... w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika
zatrudnionego na danym stanowisku.
III. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSC ODBYWANIA STAŻU:
1. Skierowane przez Powiatowy Urząd Pracy osoby bezrobotne będą wykonywać czynności lub
zadania na następujących stanowiskach lub w zawodach:
a) ….................................................................................................................................................................
b) ……………………………………………………………………………………...............…………......
c) ……………………………………………………………………………………...............……………..
2. Miejsce odbywania stażu (adres): ...............................................................................................................
3. Po zakończeniu stażu zobowiązuję / nie zobowiązuję* się do zatrudnienia .............................................
4. Imię, nazwisko, adres osoby bezrobotnej, którą planuje Pan/Pani przyjąć na staż ...............……….....…
……………………………………………………
......................................................................
(pieczątka i podpis organizatora)
Załączniki:
1. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy.
2. Uwierzytelnione kserokopie zaświadczeń REGON i NIP.
3. Oświadczenie o nie zaleganiu w opłatach składek na ubezpieczenie społeczne oraz nie zaleganiu z opłatami z tytułu
zobowiązań podatkowych – załącznik nr 3 do wniosku.
4. Informacja o zakładzie pracy ubiegającym się o organizację programu.
5. Inne dokumenty na żądanie Powiatowego Urzędu Pracy.
POUCZENIE
Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną
osobę, nie zawierające kompletu załączników nie będą rozpatrywane.
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 1 do wniosku
○ INFORMACJA
.o zakładzie pracy ubiegającym się o zawarcie umowy na organizację programów rynku pracy
Pełna nazwa zakładu pracy..................................................................................................................................
Telefon: ....................................... Fax : .............................................. E-mail: ..................................................
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ......................................................................................................
1. FORMA PRAWNA DZIAŁALNOŚCI (właściwe zaznaczyć X):
□ przedsiębiorstwo państwowe
□ jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
□ Spółka, w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% akcji lub udziałów
□ Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego oraz państwa lub komunalna jednostka
organizacyjna są podmiotami dominującymi w rozumieniu przepisów z dnia 21.08.1997r. –
Prawo o obrocie o publicznym obrocie papierami wartościowymi.
□ Przedsiębiorca prywatny, w tym wspólnik spółki cywilnej, osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą oraz przedsiębiorca nie należący do wyżej wymienionych.
□ Inny (podać jaki) .......................................................................................................................................
2. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (podstawowej):
..........................................................................................................................................................................
3. FORMA OPODATKOWANIA (właściwe zaznaczyć X):
□ Karta podatkowa
□ Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
□ Podatek od osób prawnych (pełna księgowość)
□ Zasady ogólne (księga przychodów i rozchodów)
□ Podatek liniowy
4. WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORCY:
□ Mikroprzedsiębiorca – w rozumieniu art.104 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z późn. zm.)
□ Przedsiębiorca mały - w rozumieniu art.105 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z późn. zm.)
□ Przedsiębiorca średni w rozumieniu art.106 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z późn. zm.)
□ Pracodawcy nie będący przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z późn. zm.)
5. INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNEJ ZAKŁADU PRACY:
a) Czy są zobowiązania wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (niewłaściwe skreślić) TAK / NIE
b) Czy są zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego (niewłaściwe skreślić) TAK / NIE
6. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe: .............................
7. WSPÓŁPRACA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY:
a) Aktualna liczba stażystów ................................
b) Czy zakład pracy w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku korzystał ze środków
Funduszu Pracy (niewłaściwe skreślić) TAK /NIE
c) Jeżeli tak, to z jakich form? (właściwe zaznaczyć X):
□ prace interwencyjne
□ umowa absolwencka
□ roboty publiczne
□ staż/ przygotowanie
zawodowe
□ refundacja kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy
□ jednorazowe środki na podjęcie działalności
gospodarczej
8. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA:
● Aktualna liczba pracowników (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) .........................................
● W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało
się następująco (w przeliczeniu na pełne etaty):
Rodzaj umowy
o pracę
Liczba zatrudnionych osób w poszczególnych miesiącach
ostatniego roku poprzedzającego złożenie wniosku
m-c
m-c
m-c
m-c
m-c
m-c
m-c
m-c
m-c
m-c
m-c
miesiąc/rok
1. Umowa na czas
nieokreślony
2. Umowa na czas
określony
3. Umowa zlecenie
Ogółem
zatrudnienie*)
*) z wyłączeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego
● W przypadku spadku zatrudnienia w/w okresie prosimy o podanie przyczyn:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
9. Jednocześnie oświadczam, że:
a) deklaracja przyjęcia osoby bezrobotnej na staż w miejscu pracy nie wiąże się w żaden sposób ze
zmniejszeniem zatrudnienia,
b) przedsiębiorstwo nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości,
c) znane są mi przepisy ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy tekst jednolity (Dz. U. z 2008r., nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzenie
MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez
bezrobotnych (Dz.U., nr 142, poz.1160).
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego prawdziwość
danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
...............................................
(miejscowość i data)
.......................................................
(podpis i pieczątka organizatora)
Załącznik nr 2 do wniosku
PROGRAM STAŻU
I. Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy: .........................................................
...........................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ....................................................................................................
1. Przeszkolenie bezrobotnego w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy i przepisów
przeciwpożarowych,
2. Zapoznanie z obowiązującym regulaminem pracy,
3. ........................................................................................................................................................
II. Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
IV. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych
będzie opinia organizatora.
V. Opiekun osoby objętej programem stażu:
..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
..........................................................
(Pieczęć i podpis organizatora)
................................................
( Urząd)
INFORMACJA DLA ORGANIZATORA
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego stanowi, że „Kto, składając zeznanie służące za dowód w postępowaniu
sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy tekst jednolity (Dz. U. z 2008r., Nr 69 poz. 415 z późn. zm.) starosta na wniosek lub za zgodą tego
bezrobotnego może skierować do odbycia u organizatora stażu przez okres:
 nie przekraczający 12 miesięcy dla:
- bezrobotnych do 25 roku życia,
- bezrobotnych, którzy w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym
dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, nie ukończyły 27 roku życia,
 nie przekraczający 6 miesięcy dla:
- bezrobotnych długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art.
50 ust.2 pkt 2 ustawy o promocji i instytucjach rynku pracy, albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia
po urodzeniu dziecka,
- bezrobotnych powyższej 50 roku życia,
- bezrobotnych bez kwalifkacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia
średniego,
- bezrobotnych samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia,
- bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia,
- bezrobotnych niepełnosprawnych.
Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej przez starostę z organizatorem, według programu
określonego w umowie. Przy ustalaniu programu powinny być uwzględnione predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz dotychczasowe kwalifikacje zawodowe bezrobotnego.
Program powinien określać:
1. nazwę zawodu lub specjalności, której program dotyczy,
2. nazwę komórki organizacyjnej,
3. zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego,
4. rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych,
5. sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych,
6. opiekuna osoby objętej programem stażu.
Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż
3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
Na wniosek bezrobotnego odbywającego staż pracodawca jest obowiązany do udzielenia dni
wolnych w wymiarze 2 dni za każde 30 dni kalendarzowych odbywania stażu. Za ostatni miesiąc odbywania
stażu pracodawca jest obowiązany udzielić dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu.
Organizator po zakończeniu realizacji programu wydaje opinię zawierającą informacje o zadaniach
realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu.
Ilekroć jest mowa o:
 bezrobotnym do 25 roku życia – oznacza to bezrobotnego, który do dnia zastosowania wobec
niego usług lub instrumentów rynku pracy nie ukończył 25 roku życia ( art. 2 ust.1 pkt. 3 ustawy o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)
 stażu – oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania
pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązania stosunku pracy z pracodawcą.
Uwaga:
1. Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające
pełnej informacji o wolnym miejscu pracy, bądź kompletu załączników nie będą rozpatrywane;
2. Po złożeniu i pozytywnym zaakceptowaniu wniosku w sprawie zawarcia umowy w sprawie organizacji
staży dla osób bezrobotnych działający w imieniu Starosty powiatu Malborskiego Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy w Malborku zawiera z organizatorem umowę określającą zasady wzajemnej
współpracy oraz zasady i warunki odbywania stażu przez bezrobotnego.
Przyjąłem (am) do wiadomości:
.......................................................
(miejscowość, data)
..........................................................
(pieczątka i podpis organizatora)
Załącznik nr 3 do wniosku
………………………………………
………………………………….
Pieczęć organizatora
( Miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
W związku ze składanym wnioskiem o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób
bezrobotnych oświadczam, że:
1. Nie zalegam na dzień składania wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom.
2. Nie zalegam na dzień składnia wniosku z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne,
zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
3. Nie zalegam na dzień składania wniosku z opłacaniem podatków dot. zatrudnionych
pracowników.
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 k.k.,
który stanowi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
……...…………....................………………………
(podpis i pieczątka organizatora )
Załącznik nr 4 do wniosku
KARTA WSPÓŁPRACY ZAKŁADU PRACY (ORGANIZATORA STAŻU) Z POWIATOWYMI
URZĘDAMI PRACY
(wypełnić w przypadku jeśli zakład pracy/wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy
lub ze środków EFS)
1.
Nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko wnioskodawcy (organizatora
stażu): ............................................................................................................................................................
.
2.
Adres: ..................................................................................................................................................
Tab. 1. Informacja o realizacji umów zawartych w okresie ostatnich 2 lat z powiatowymi urzędami
pracy w zakresie: staży, prac interwencyjnych, refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia
stanowiska pracy, dotacji na rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej.
Lp.
Forma
Nr umowy z
Termin realizacji
Powiatowym
umowy
Urzędem Pracy
od – do
Liczba bezrobotnych
Uwagi
w ramach
umowy
zatrudnionych
po umowie
Uwaga!
1. W przypadku współpracy zakładu pracy z innymi niż Powiatowy Urząd Pracy w Malborku Urzędami Pracy,
należy podać nazwę tych Urzędów oraz numery i daty zawarcia umów.
2. W przypadku braku zawarcia umowy z Urzędami Pracy – wpisać NIE KORZYSTAŁ.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233k.k. oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą.
............................................................
(data)
.............................................................................................
(pieczęć i podpis organizatora stażu)