Przyłącz/sieć w pasie drogowym
Transkrypt
Przyłącz/sieć w pasie drogowym
…………………………………………………………............ IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY /PROSZĘ WPISAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/ Znak: I…………………….. Świątniki Górne, dnia………………………….. WYPEŁNIA URZĄD ……………………………………………………………………. ........................................................................................... ADRES ………………………………….….…………………….......... NUMER TELEFONU URZĄD MIASTA I GMINY W ŚWIĄTNIKACH GÓRNYCH Referat Inwestycji i Drogownictwa Dotyczy: Uzgodnienia przebiegu trasy oraz warunków umieszczenia przyłącza/sieci w pasie drogowym drogi gminnej. Proszę o uzgodnienie przebiegu trasy oraz wydanie warunków na umieszczenie przyłącza/sieci2) w pasie drogowym drogi gminnej numer ........................................................... oznaczonej w ewidencji gruntów numerem ......................................................... do działki numer ..................................................... Położonej w miejscowości.............................................................................................................................. Rodzaj przyłącza/sieci2):..................................................................................................................... ……………………………………… PODPIS WNIOSKODAWCY Załączniki: 2) 1. Projekt wykonania przyłącza/sieci, wykonany na mapie zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 (kserokopia) Uwagi: 1) Zaznaczyć właściwe. 2) Niepotrzebne skreślić.