Uroczysty wieczór wspomnień

Data i miejsce ztozenia oferty
(wypetnia organ administracji publicznej)
ORGANIZACJI POZARZADOWEJ~/PODMIOTU{-OW},
0 KTORYM (~MOWAW
ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. 0 DZIAtALNOSCI POZYTKU PUBLlCZNEGO
I OWOLONTARIACIE
(Oz. U. z2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),
REALlZACJI ZADANIA PUBLlCZNEGO
II
K'uL-t:u.vo\ .sziukC\ ,oc.hvOrlJ\ ohibJ/
./,J
l clzi..edz.i.~--{W.Ql...f)Q.VQ.L(OWe
(rodzaj zadania pUblicznego2))
If
kfAl1-£At/~
II
~'O
.
LJ v:e.~.l~.s.1.14....W.l.e.f;2.6J!. ...V7po WI JI1IC v"
'I
(tytut za<:f'aniapUblicznego)
W
POIMIER6EN1A RI;/\UZACJl
V& do 2.8,.Q8, 2011
ol<.resie OdOJ •.
WFORMIE
ZADANIA PUBLlGZ~.EGOIWSPIERANIA
PUBL ICZNEGO 1)
REALlZACJI ZADANIA
PRZEZ
13 u V Wl "~JV"l....k1.i(lstOi. ....t..
a.k(.G;V!
(Oigan administiaCJI publiczneD
t
sktadana na podstawie przepis6w dziatu II rozdziatu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o dziatalnosci pozytku publicznego i 0 wolontariacie
( ) fundaeja
~
ko~elelna jednostka organlzaeyjna
2..1..,.f.??:-. 1$.~.> .
4} data wpisu, rejestracli lub utworzenia:6)
~..1.S.~.1.~.~JS~.1.<!.1.
5) nr NIP: ..
6) adres:
miejseowosc:
. I 'j
dZlenlea
gmina:
i.(J.vi. c.v. t
ul.:
. dnos tk apomoenleza:'
.
u b' InnaJe
S..kot.lJ).,:. k.. l g
.
1'i
.
powiae)
.....
kod poeztowy:
poezta:
teL11122S.3.2 ..1.1
0'
faks:
8} numer raehunku bankowego:
f) 1'71 J /
nazwa banku: ..1".~.VJ..v.\
~.t...12~.()..2.~.1.3....11.1.1...QQ[).t2. 3·/82 2S 12.
n", k~ u v.
.) S ~.Y.:f
If) O/.J "' vl' ~ .i
.t-:t::::
.f..:r;;..&·L", ..LU; T
9) nazwiska i imiona os6b upowaznionyeh do reprezentowania
a)
.
t.a.ic.u.i
LQ.IIJ~c.u.t
Pod ..VQt.pa.ck: ic
t U'.
..lA..C.U t .
3.1:' - 11J.D.Q.
wojew6dztwo:
7)
Qj.9.Q..3 ..9.g ..~..~
nr REGON: ..
oferenta/efefel'l~ew"1:
.K),..pYC>bi2c'? 1Y1.l.ec.7'15:!.{).W ....S.D.V1.().RJ \
b)
0
••••••••••••••
e)
0
•••••••••
.
10) nazwa, ad res i telefon kontaktowy jednostki
o kt6rym mowa w ofereie:
9
)
organizacyjnej
bezposrednio
wykonujqeej
zadanie,
11) osoba upowazniona
do sktadania wyjasnien dotyczCjcych oferty (imi~ i nazwisko oraz nr telefonu
kontaktowego)
a) dziatalnosc nieodptatna pozytku pUblicznego
012 {(),f
~l i1.:JS~~ d UC;Z P()5JQ~k~
13) jete!i oferent foferenci
1
)
prowadzilprowadzq
1
)
dziatalnosc gospodarczq:
a) numer wpisu do rejestru przedsi~biorc6w
,
.
b) przedmiot dziatalnosci gospodarczej
II. Informacja
0
z przytoczeniem
sposobie
reprezentacji
podstawy prawnej10)
oferent6w
wobec organu administracji
publicznej
wraz
1. Kr6tka charakterystyka
zadania publicznego
LI VO(2~ S +'j k lAfi ~I/t ,.OS 101hllJO ;'lM £-{:8 (? Uj kCA. CZ C [' ~' -W po O?( ~LQ 2(A ?c6rl~_
k<9 J e. JDl.trt~, POu/.{bt ~
01 LC.- !2.XJO ct of rec;c>J 0/ W fled
e l/1. k-t.?/,4 e t/1-4i1 r 28, c€. {1
fl
____________________
2. Opis
1
potrzeb
wskazuj~cych
na koniecznosc
wykonania
zadania
publicznego,
opis
e
przyczyn oraz skutk6w
ich
Pof lAeJ,,1$.- iA LM..OGltt<ew~. 19-VU<:<i<·0 JiSH,t! e Pp wit- I'.' W5 {hI! C I
d;()-c \;tV ~C. l. Vl-o(,ll"- V"QI e.tlC~ iO- oJ k c"~ vp I If!, r/i ck b!et::!1'1" ,.
~ 00 0t S 7 c>JV VZ ~ V~ i 19-k 1Q. ty ci1 WCll £/'>4. G~ vt
V1A..L. b( 7
r
CA
L
(2- ')~~'
(e
~
1v ~ IlL ~
(
3. Opis grup adresat6w zadania publicznego
Lv f ~ V vu: P ~tliJL
t u vi C \A ft)--
\I/'C;' (j---J'1vl- e (/'2
4. Uzasadnienie
publicznego,
t-
C Urc;rIu C, t2
,- 0 //WkG l t;?//Uf j
Vla~
potrzeby
K/ W- I
villi
Wj kil<
e (,2 tu;ui c.:l
Cl)~tA-<--R-
-
<.:>
dofinansowania
z dotacji inwestyc{i zwi~anych
w szczeg61nosci ze wskazaniem
w jaki spos6b przyczyni
z reajfzac~
zadania
si~ to do podwyzszenia
11
standardu realizacji zadania.
5. Jnform~ja. czy
dofinansowanie
w cittgu
)
os-tatnieh 5 Jat oferentJoferenei11
inwestycji zwi~anych
zostaty dofinansowane,
otrzyrnMlotrzymaU1)
dotaej,
na
z realizacjq zadania publicznego z podaniem inwestycji, kt6re
organu kt6ry udzielit dofinansowania
oraz daty otrzymania dotacji
,11)
8. Opis poszczeg61nych dzialar'i w zakresie realizacji zadania publicznego
12)
I
k vL:-po~rta2 ~ [4;2 d' L'U l~.1/t///l-r2c ~i 11:J u~ .0 J<owe /E' t/ C /c.
W >1/'0;;'(
PV2tf
,<;(>okf/2ellf's-lU/.!L
t:'&i1{ G4.-+o
"3 ?10 wP J4-i'e:
Qe(~J~ "?~11a-·
<.
otLdt C
I,.
I
(M,w C.s>t/ fu--- I pWLjJ'ufoWUUt Q 5di k _
t4JuceJ/k w v\M rZ'g. Dil2u.·t! !.f{7d?--1€:~J
Zadanie publiczne realizowane w okresie od.D.-.( '.
Poszczeg61ne dziafania w zakresie Terminy realizacji Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za
realizowanego
publicznego 14)
zadania poszczeg61nych dziafanie w zakresie realizowanego zadania
Dziafari
01.b~,
publicznego
'8.0'6 P9t1s2/L'4 pW..Chfl-jjhd\y
red k&rf·Te~tv'< [~Jt~
2$(og .1A
Z E.. Og·
2
1
s?
1/1
(f
!J) ~ l05 '(
PeA VI'l('{ '~. p;<iChy!{(,;.,. 4t <;! k w
'C6A 1 PoJJ;-OYP&C~ 'ceo. Jv~~k
0
,
k'k,
((P", (
IPtv kiAo Uyk;;\ V? (t2 {U<;. 1
Y
l
I
I
6
!1~(+JJ
I
rte
LtlVG b~o~ -Lvw~Jc: C
'~L-L
PQ.-l/k).'~fA-'-' UcJik!S-1 Vk~kc1,v',
ok-vJo ,10
Lp.
2-~L1
Rodzaj koszt6w'Ol
.!
:;,:.
2
III
0
c:
'0
.~
t
0
:;,:.
Ci)
0
c:
'0
.~
~
g ~0
-0
0(/)
I
18)
Oferenta)
~
'E'"
l&~'?kii,v
).
"
1) .
2)fn"1~
,"
-5-~ .J....
1>00
:;,-00
~
i'oJ
500
500
VI,
a
lnne koszty, w tym
kosziy
wyposazenia i
promocji po slronie
... (nanm
Ojere,ntak
19)
:.
p.~~"d;
2) .,~, .0+ '
SO 2.
-{..;
\ vtJo V'M-( VU--
((00
1100
1)
IV
zadania publicznego 17)
(wzl)
Koszt do pokrycia
z wktcldu osobowego,
w tym pracy spolecznej
czlonk6w
j swiadczen wolonlariuszy
(wzl)
Koszty obslugi;l\))
zadania
publicznego. w tym
koszty
adminislracyjne
po
slronie ... rflazwa
19
III
z lege z finansowych
srodk6w wJasnych,
srodk6w
z innych zr6del , w lym
wplal i optcll adresal6w
I
~
or1t;
'n. .~
, .07.C~
.~? Q
I
Uv(~'
Ir
.s ~Oo~,d 1..000
19~
1)'jfl.f~
,.k.-
.)
z lego do
pokrycia
z
wnioskowanej
dotacji
(w zl)
ck.... ko~ <~c.~
'(ij'
N
'0
0
2)
II
Uij51ic
tv
po
slronie ... (nazwa
I
d/b
7(./~
Koszty
merytoryczne
f
2 D~
d.f.u£o
~'it!- bj ·-LVlsc"2
Koszl
catkowity
(wzl)
~
Ubl,
~
Og&em:
'2GO()
1; 0\1
G {JD
SDO
1~(
..
~tVL-
~/.
\
2. Przewidywane zr6dla finansowania zadania publicznego
r--I
Wnioskowana
kwota dotacji
r. -
----
•••
Srodki finansowe wtasne
2
3
--
)
.........
zt
........ %
.........
zt
........ %
SrQdki finansowe z innych zr6det og6tem (srodki finansowe wymienione
w pkt. 3.1-3. 3)11)
wptaty i optaty adresat6w zadania pUblicznego"
3.1
J
23QI
IIFWzt
........
.. . ... ... zt
.. , ..... %
70
srodki finansowe z innych zr6det publicznych (w szczeg6lnosci: dotacje
3.2
,
z budietu par'lstwa lub budietu jednostki samorzqdu terytorialnego,
funduszy celowych, srodki z funduszy strukturalnych) 17)
pozostate
3.3
17)
.........
Wldad osobowy (w tym 5wiadczenia wolontariuszy i praca spoteczna
'4
5
Og6tem (srodki wymienione w pkt 1- 4)
,1600
I' .'.....
I
I Nazwa
organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finans6w publicznych
I Kwota srodk6w I Informacja
. (w zt)
I
0
zt
S'/OOzt
.~...
cztonk6w)
,
.
f'
lf
tym, czy
wniosek (oferta)
o przyznanie
srodk6w zostat (-a)
rozpatrzony(-a)
pozytywnie , cz.ytet
nie zostat(-a) jeszcze
rozpatrzony( -a)
Z~
! Termin
........ %
,
1B..
%
•
..
,
J
I
rozpatrzenia
-
!
w przypadku
wniosk6w (ofert)
nierozpatrzonych do
czasu ztoienia
,niniejszej oferty'
TAKlNIE'}
TAKlNIE::
TAKlNIE
Uwagi, kt6re mogq miec znaczenie przy ocenie kosztojYsu:
(1
.'
({J. ~ .G.,:1
.....................................................................................................................
......................................................................
(It,.\.:.•e
d
.
·············.··.············· ..··~··f··· ) 8
/1/; (
[/i{
<"
~.
~~t?l~
(j
9 & v&-
'-
l!t& ~
!oj y1,t~U/ C-
/
3. Dotychczasowe
doswiadczenia
w realizacji zadan publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem,
kt6re z tych zadari realizowane byty we wspOtpracy z admtntstraCjq pUbiicznq).
o kt6rym mowa wart.
16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. 0 dziatalnosci
pozytku publicznego
i 0 wolontariacie.
Pv;ewt'o{J.yr ,_~~u·c-- ~,.. Pool kO:J/p'6LC~ 'Te<.&1-v
V-"'~
Pvvf(
14 12 /vc; ,
3.t) -ov2 f22eS:?o~1 ( ul· Sob/ejk''-~fol!1u
bdL{
l
l
{ak~~
4
Oswiadczam
~e:
1) proponowane
zadanie publiczne w catosci miesci si~ w zakresie dziatalnosci
oferentaloterent6w
pozytku publicznego
1
);
2) w ramach sktadanej oferty przewidujemy pobjeranie/ni8pabierani~
optat od adresat6w zadania;
C,
&
.1)·
tJ. 1)·
(_nil....
f rt d d'
ZWlqzany~
nrnleJsZq 0 e q 0 nra ..~,.(,
o. ~'o1A
, wfo..c-;/;l-"(.
3) o f eren tJOT9FeFte~Jes~.
/\g.v
4) w zakresie
zwiqzanym
i przekazywaniem
z otwartym
danych osobowych,
konkursem
ofert. w tym
a takZe wprowadzaniem
osoby, kt6rych te dane dotyczq, ztozyty stosowne oswiadczenia
z gromadzeniem.
przetwarzaniem
ich do system6w
informatycznych,
zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia
1997 r. 0 ochronie danych osobowych (Oz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z p6zn. zm.);
5) oferentJoferlilRGi;)
z tytutu zobowiqzan
sktadajqcy niniejszq ofert~ nie zalega (~)/2!.leS8( jcrr) z optacaniem
podatkowych/sktadek
na ubezpieczenia
spoteczne
6) dane okreslone w cz~sci I niniejszej oferty Sq zgodne z ~aJ0wy~
, .
naleznosci
1);
RejestrefR Sqaewyffllwtasciwq
,1'
eWldenCjq';
7) wszystkie podane w ofercie oraz zatqcznikach
informacje Sq zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym.
de skladaAie oS'NiaSGZeR'Noli
oferental~ctewl1
oata/l'I.
(/..~~ ..
\'if
ill lienitJ
)
2.a.1:1 ,..,
' .
PiliFlA klYMSKOKATOUCKA
p.w;. CbryullSa Xr6ltt
37-100 Lancut ul.Skotnik 19
tel. 01722532 74
Zmqczniki:
1. Kopia aktualnego odpisu z KrajQlN8ge Raj9iiru S~de'Ne€J&,-innego rejestru iub ewidencji24)
2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiot6w sktadajqcych ofert~ wsp61nq niz
wynikajqcy z Krajowego Rejestru Sqdowego lub innego -Masciwego rejestru - dokument potwierdzajqcy
upowaznienie do dziatania w imieniu oferenta(-6w).