1 § 3 § 2 § 1

SZPL-Umowa Szpital (FFS-DOROŚLI)_V03_15.11.2009
Umowa
na planowaną hospitalizację / pakiet hospitalizacyjny /
pakiet diagnostyczny w Szpitalu Medicover
W dniu
roku, w Warszawie pomiędzy:
Panią / Panem
zamieszkałą / zamieszkałym
w
legitymującą / legitymującym się
zwanym dalej Pacjentem
a
Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18 zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców
pod numerem KRS 0000021314 prowadzonym przez Sąd Rejonowym dla m. St. Warszawy Sąd Gospodarczy, reprezentowaną przez:
, zwaną w dalszej części Umowy Szpitalem
została zawarta umowa następującej treści:
2. Ustala się wpłatę zaliczki za przedmiot umowy
w wysokości 100% wartości kosztorysu, o którym mowa
w ust.1 („Zaliczka”).
§1
Przedmiotem Umowy jest hospitalizacja lub pakiet
hospitalizacyjny / pakiet diagnostyczny w Szpitalu Medicover przy Alei Rzeczpospolitej 5 w Warszawie, której
celem jest diagnoza i leczenie jednostki chorobowej /
przegląd stanu zdrowia Pacjenta.
3. Pacjent wybiera jedną z form płatności, według której
będzie robił wszystkie rozliczenia ze Szpitalem:
a. gotówka
b. karta kredytowa
c. przelew
§2
4. W przypadku płatności przelewem Pacjent zobowiązuje
się wpłacić wartość zaliczki na konto bankowe
28 1050 0086 1000 0023 3866 0679 w banku ING
Bank Śląski, w przypadku płatności kartą kredytową lub
gotówką w kasie Szpitala.
Szpital zobowiązuje się na podstawie kwalifikowanego
skierowania wystawionego przez uprawnionego lekarza
Medicover do hospitalizacji lub realizacji pakietu
hospitalizacyjnego / przeglądu stanu zdrowia, w przypadku
wykonania przeglądu stanu zdrowia skierowanie
kwalifikowane nie jest wymagane, w Szpitalu Medicover,
a Pacjent zobowiązuje się do stawienia w Szpitalu
Medicover w wyznaczonym w Załączniku terminie.
5. Pacjent zobowiązuje się wpłacić wartość zaliczki
najpóźniej 3 dni przed terminem rozpoczęcia planowanej
hospitalizacji lub realizacji pakietu hospitalizaycjego/
pakietu diagnostycznego.
6. W przypadku braku wpłaty w wyznaczonym terminie
Szpital może odstąpić od umowy żądając jednocześnie
od Pacjenta pokrycia poniesionych kosztów związanych
z przygotowaniem się Szpitala do wykonania przedmiotu
niniejszej Umowy („Koszty”). Koszty te zostaną podane
Pacjentowi na piśmie. Szpital może dokonać rozliczenia
Kosztów poprzez dokonanie potrącenia z kwotą Zaliczki.
Zwrot zaliczki nastąpi w terminie 14 dni.
§3
1. Pacjent zobowiązuje się do zapłaty należności za
przedmiot Umowy, wynikający z kosztorysu usług
medycznych i niemedycznych w ramach hospitalizacji
wymienionych w Załączniku do Umowy. W przypadku
pakietu hospitalizacyjnego/pakietu diagnostycznego
jego szczegółowy zakres jest wymieniony z Załączniku
do Umowy.
7. Pacjent zobowiązuje się na podstawie niniejszej
Umowy do pokrycia kosztów dodatkowych w ramach
hospitalizacji lub pakietu hospitalizacyjnego/pakietu
-1-
Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 02-366, ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Krajowego
Rejestru Sądowego. KRS: 0000021314. NIP: 525-15-77-627. Kapitał zakładowy: 23.710.000 złotych. Tel. (0 22) 592 70 00, Fax (0 22) 592 70 99, www.medicover.pl
SZPL-Umowa Szpital (FFS-DOROŚLI)_V03_15.11.2009
Umowa
na planowaną hospitalizację / pakiet hospitalizacyjny /
pakiet diagnostyczny w Szpitalu Medicover
2. W takim przypadku strony Umowy powinny uzgodnić
nowy termin rozpoczęcia świadczenia usług medycznych
i nie medycznych.
diagnostycznego, a nie wyszczególnionych w Załączniku
do Umowy będących konsekwencją niezbędnego
postępowania diagnostyczno - terapeutycznego
i nieobjętych kosztorysem, o którym mowa w ust. 1, lub
innych usług zamawianych przez Pacjenta podczas
pobytu w Szpitalu Medicover.
3. W przypadku niewykonania przedmiotu umowy z winy
Szpitala, Szpital zobowiązuje się do niezwłocznego zwrotu Zaliczki .
8. Jeśli uzyskanie zgody Pacjenta na wykonanie usług
dodatkowych nie wymienionych w Załączniku do
Umowy jest niemożliwe, Szpital zastrzega sobie prawo
do wykonania wszystkich niezbędnych procedur i użycia
środków dla ratowania zdrowia i życia Pacjenta i obciążenia
Jego dodatkowym kosztem, przy czym maksymalnie
Pacjent zostanie obciążony dodatkowymi kosztami usług
dostarczonych z obiektywnych przyczyn medycznych do
50% zamówionych usług. Rozliczenie nastąpi w formie
przyznanego rabatu na poszczególne usługi.
4. W przypadku nieskorzystania przez Pacjenta z usługi
będącej przedmiotem Umowy, dokonana przez Pacjenta
wpłata zaliczki zostanie stosownie rozliczona w stosunku
do poniesionych kosztów. W takim przypadku Pacjent
powinien niezwłocznie powiadomić pisemnie Szpital.
§6
1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają
zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
9. Zapłata należności za ww. usługi powinna nastąpić podczas
wypisu ze Szpitala po otrzymaniu przez Pacjenta
faktury rozliczającej wszystkie usługi świadczone w ramach
hospitalizacji lub pakietu hospitalizacyjnego/pakietu
diagnostycznego w Szpitalu Medicover.
2. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku
z wykonywaniem niniejszej Umowy Strony będą starały
się rozstrzygnąć w sposób polubowny, a w przypadku
braku porozumienia poddadzą spór pod rozstrzygnięcie
sądu powszechnego.
§4
3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących
egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
W przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających
Szpitalowi udzielania świadczeń (zmiana stanu zdrowia),
kierując się wyłącznie dobrem Pacjenta, Szpital zastrzega
sobie prawo do przekazania Pacjenta innym placówkom
służby zdrowia. Szpital rozliczy dostarczone usługi
wynikające z Załącznika do Umowy i pobierze za nie
stosowne wynagrodzenie, w ciężar Zaliczki, a róznicę zwróci
w sposób ustalony z Pacjentem, w terminie 14 dni.
4. W przypadku pakietu diagnostycznego umowa jest
zawarta na czas określony jednego roku. W okresie
obowiązywania umowy Przedstawiciel ustawowy może
dwukrotnie dokonać zmiany terminu rozpoczęcia
wykonania procedur wchodzących w skład pakietu
diagnostycznego bez ponoszenia dodatkowych kosztów.
Wszystkie procedury wchodzące w skład pakietu
diagnostycznego z wydaniem raportu końcowego winny
być wykonane w okresie obowiązywania umowy.
§5
1. W przypadku, kiedy wywiązanie się z zapisów w umowie
przez Szpital nie jest możliwe z przyczyn leżących
po jego stronie, a które wynikają z przyczyn niezależnych
lub z powodu siły wyższej Pacjent powinien zostać
powiadomiony z wyprzedzeniem bez zbędnej zwłoki.
Pacjent
Szpital
-2-
Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 02-366, ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Krajowego
Rejestru Sądowego. KRS: 0000021314. NIP: 525-15-77-627. Kapitał zakładowy: 23.710.000 złotych. Tel. (0 22) 592 70 00, Fax (0 22) 592 70 99, www.medicover.pl