karta zgłoszeniowa dziecka-2016-2017-1


KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ŻŁOBKA
ŚLIMACZEK
w roku szkolnym 2016/17
I. INFORMACJA O DZIECKU
1. DANE OSOBOWE
Imię .............................................................................................................................................. drugie imię .............................................................................................................................
Nazwisko ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... Data urodzenia .................................................................................................................... Miejsce ..................................................................................................................................
PESEL .....................................................................................................................................
( w przypadku braku nr pesel proszę podać serię i nr paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość )
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica ............................................................................................................................................ nr domu ................................... nr lokalu ........................................................................
kod .................. - ..................................... miejscowość ............................................................................................................................
gmina ........................................................................................................................................
ADRES ZAMELDOWANIA
/jeśli jest inny niż zamieszkania/
ulica ............................................................................................................................................ nr domu ................................... nr lokalu ........................................................................
kod .................. - ..................................... miejscowość ............................................................................................................................
gmina ........................................................................................................................................
www.slimaczek.com
Strona 1 z 3
2. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
( np. o stanie zdrowia, przewlekłych chorobach, przy jmowanych lekach, alergiach, stosowanej diecie, rozwoju
psychofizycznym itp. wg uznania rodzica ):
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................... II. INFORMACJE O RODZICACH / PRAWNYCH OPIEKUNACH
MAMA
Imię/imiona
Nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Miejsce pracy
Telefon do pracy
III. INFORMACJE O RODZEŃSTWIE
(proszę podać imię i nazwisko oraz rok urodzenia)
1. ........................................................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................................
www.slimaczek.com
Strona 2 z 3
TATA
OŚWIADCZENIE
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY:
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych informacji.
Niniejszym przy jmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
dokumencie w celach statystycznych i sprawach związanych z rekrutacją
do przedszkola/żłobka. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Zostałem pouczony o prawie wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany tych danych.
Miejscowość, data
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
www.slimaczek.com
Strona 3 z 3