Dom Seniora „Magdalenka”, ul . Sprzymierzonych 11, 57

DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA PENSJONARIUSZA
I.
Dane osobowe pensjonariusza
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia / pesel………………………………………..………………………………………………..
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………
4. Przewidywany czas pobytu*:

pobyt czasowy

pobyt stały
od ………………………………….. do …………………………………………
5. Pobyt w pokoju*:
II.
Dane osoby sprawującej opiekę prawną lub faktyczną
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy………………………………………………………………….......................................
e-mail ……………………………………………………………………………………………………………….
III.
Informacje dodatkowe
1. Stopień samodzielności:
Dom Seniora „Magdalenka”, ul . Sprzymierzonych 11, 57 - 340 Duszniki - Zdrój, tel. 792 200
335, www.magdalenka.org
2. Jedzenie
jedzeniu
□ posiada lekarskie zalecenie dietetyczne
3. Ubieranie
IV.
Stan zdrowia
1. Posiada orzeczenie o niepełnosprawności
TAK □
NIE □
2. Choroby i zalecenia lekarskie (dołączyć kserokopie dokumentacji medycznej)
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia
deklaracji.
Data……………………….
Podpis……………………………..
Przy właściwym postawić X
Działając na podstawie art. 23 ust. 1 pkt1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych oświadczam, że
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Firmę ,,Marcmar” Piotra Kożuchowski Dom Seniora „ Magdalenka” w DusznikachZdroju ul. Sprzymierzonych 11 danych osobowych, w związku z ubieganiem się o przyjęcie do Domu Seniora „Magdalenka”
w Dusznikach-Zdroju. Administratorem danych osobowych będzie wyłącznie Firmę ,,Marcmar” Piotra Kożuchowski., która
wykorzystywać będzie je samodzielnie przy działaniach związanych z ubieganiem się przez wnioskodawcę o przyjęcie do
Domu i realizacją procedury przyjęcia. Wnioskodawcy przysługuje prawo wglądu do jego danych oraz ich poprawiania, a
podanie danych przez wnioskodawcę jest dobrowolne.
Dom Seniora „Magdalenka”, ul . Sprzymierzonych 11, 57 - 340 Duszniki - Zdrój, tel. 792 200
335, www.magdalenka.org