KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA OBOZU MŁODZIEŻOWEGO

KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA OBOZU MŁODZIEŻOWEGO
1. Dane uczestnika wypoczynku :
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………....
Data urodzenia …………………………….. miejsce urodzenia ……………………………....
Adres zamieszkania …………………………………………. ………….nr tel……………….
PESEL ……………………..........................................................................................................
Kontakt z rodzicami …………………………………………………………………………….
Dziecko pływa : słabo, dobrze, bardzo dobrze (właściwe podkreślić)
Numer legitymacji szkolnej/ szkoła: ……………………………………………………..…….
2. Informacje rodziców:
Waga i wzrost …………………………………………………………………………………...
Musi nosić okulary / szkła kontaktowe (właściwe podkreślić)
Przebyte choroby zakaźne (wymienić)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………………….……………
Uczulenia na pokarmy / lekarstwa …………………………………………..………………….
…………………………………………..……………………………………………………….
Na co dziecko najczęściej się uskarża …………………………………………..………………
…………………………………………..……………………………………………………….
Jazdę autokarem znosi : dobrze, źle …………………………………………………………….
Istotne informacje dodatkowe / drgawki, omdlenia, moczenie, inne / ………………………….
…………………………………………..……………………………………………………….
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM/AM/ WSZYSTKIE ISTOTNE INFORMACJE O
STANIE ZDROWIA DZIECKA. W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam
się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów …………………………………………….
1
Uczestnik obozu zobowiązany jest posiadać przy sobie kserokopię lub oryginał
dokumentu ZUS RMUA będący potwierdzeniem objęcia ubezpieczeniem oraz prawem
do świadczeń zdrowotnych rodzica/opiekuna
oraz
ZUS ZCNA - potwierdzenie zgłoszenia na ubezpieczenie członków rodziny
ubezpieczonego.
3. Orzeczenie lekarskie
PO ZBADANIU DZIECKA STWIERDZAM /rozpoznanie/ …………………………………..
…………………………………………….……………………………………………………..
DZIECKO MOŻE BYĆ UCZESTNIKIEM kolonii / obozu letniego
TAK/NIE
(właściwe zakreślić)
Zalecenia dla wychowawcy, służby zdrowia …………………………………………………...
…………………………………………….…………………………………………….……….
…………………… ………………………………………….………………………………….
data
podpis lekarza
2