Wniosek wydanie zezwolenia na wyprzedaż posiadanych

…………………………….……..
Żyraków, dnia …………….…
(oznaczenie przedsiębiorcy, siedziba i adres)
…………………………………..
(pełnomocnik, adres zamieszkania)
…………………..………………
(numer w rejestrze przedsiębiorców lub
ewidencji działalności gospodarczej)
WÓJT GMINY ŻYRAKÓW
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wyprzedaż posiadanych, zinwentaryzowanych zapasów napojów
alkoholowych:
a) zawierających do 4,5 %alkoholu oraz piwo*,
b) zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)*,
c) zawierających powyżej 18% alkoholu*.
Dla punktu wyprzedaży zlokalizowanego w:
……………………………………………………………………………………………….......
(adres punktu sprzedaży)
W terminie od ……………………………… do ………………………………….
Numery posiadanych wcześniej zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych:
- do 4,5% oraz piwo
nr ………………….. z dnia …………....………
- powyżej 4,5% do 18% (z wyjątkiem piwa)
nr …………….….... z dnia ………… …….…
- powyżej 18%
nr …………..……… z dnia …………..……...
Przedmiot działalności gospodarczej: …………………………………………..……………………
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
…………………………………………………………………………………………………
Do wniosku należy dołączyć:
1) Protokół inwentaryzacyjny (ilościowo-wartościowy wg cen sprzedaży poszczególnych kategorii)
posiadanych zapasów napojów alkoholowych.
2) Pełnomocnictwo – w przypadku ustanowienia pełnomocnika wraz z potwierdzeniem wniesienia opłaty
skarbowej (w wysokości 17 zł)
……………..………………………….
(podpis)
* właściwe zakreślić