WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA na podstawie
Transkrypt
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA na podstawie
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Indywidualny Program Ochronny NW dla Klientów Getin Noble Banku S.A. (dalej: OWU_ Indywidualny Program Ochronny NW) zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. nr 16 /03/ 215 z dnia 17.03.2015r. Numer Polisy lub Nr Umowy Kredytu A: UBEZPIECZONY: (pola obowiązkowe) Imię i Nazwisko................................................................................................................................................................ Adres do korespondencji: : ………………………………….........................................................................................., (kod, miejscowość) ...................................................................................................................................................................................... (ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefony/adres e-mail: .................................................................................................................................................... B: INFORMUJĄCY ubezpieczeniowym): O ZDARZENIU UBEZPIECZENIOWYM zawiadamiająca (osoba o Zdarzeniu Imię ............….................................................................. Nazwisko............................................................................. Nazwa przedsiębiorstwa ……………………………………………..………………………………………………………… Adres do korespondencji: …………................................................................................................................................ (kod, miejscowość) ……………………………………………………………………………………………………………………….…………….. (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefon/adres e-mail: …………………………………………………………………............................................................ C: UBEZPIECZONY - informacje dotyczące zdarzenia (zaznaczyć krzyżykiem zdarzenia, których dotyczy wniosek): ZGON ZGON W WYNIKU NW ZGON W WYNIKU WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO HOSPITALIZACJA W WYNIKU NW TRWAŁE INWALIDZTWO W WYNIKU NW CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY W WYNIKU NW Data zdarzenia:…………………………………………………………………………………………………………………. D: PARTNER ŻYCIOWY UBEZPIECZONEGO (wypełniane tylko w sytuacji, gdy niniejszy wniosek dotyczy zgłoszenia roszczenia z tytułu zdarzenia, o którym mowa w punkcie E poniżej: Imię ................................................................................ Nazwisko ............................................................................. Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław [email protected] www.tueuropa.pl tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707 Biuro Obsługi Klienta 801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych) lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.) koszt połączenia zgodny z taryfą operatora TU na Życie Europa S.A. Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396 NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł Adres do korespondencji: ………………………………………………………................................................................, (kod, miejscowość) ....................................................................................................................................................................................... (ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefony/adres e-mail: .................................................................................................................................................. Data urodzenia .......................................................................... E: PARTNER ŻYCIOWY - informacje dotyczące zdarzenia (zaznaczyć krzyżykiem zdarzenia, których dotyczy wniosek): ZGON W WYNIKU NW ZGON W WYNIKU WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO HOSPITALIZACJA W WYNIKU NW TRWAŁE INWALIDZTWO W WYNIKU NW CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY W WYNIKU NW Oświadczam, iż informacje o wyżej zaznaczonym zdarzeniu powziąłem w dniu:………………………………………… Przyczyna i okoliczności zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Dane placówki medycznej stwierdzającej zgon oraz udzielającej pomocy w wyniku nieszczęśliwego wypadku (nazwa, adres) …...................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ Dane lekarza pierwszego kontaktu (imię, nazwisko, adres przychodni) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….………………………………………………………………………………………………………… Informacja o rozpoznanych schorzeniach oraz dane przychodni/szpitali, w których leczył się Ubezpieczony (nazwa, adres): ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Nazwa i adres instytucji/ Policji/Prokuratury wyjaśniającej okoliczności zdarzenia wskutek nieszczęśliwego wypadku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław [email protected] www.tueuropa.pl tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707 Biuro Obsługi Klienta 801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych) lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.) koszt połączenia zgodny z taryfą operatora TU na Życie Europa S.A. Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396 NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł ZGON/ZGON W WYNIKU NW/ ZGON W WYNIKU WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO Do zgłoszenia należy dołączyć: odpis aktu zgonu, zaświadczenie o przyczynie zgonu (karta statystyczna do karty zgonu), CAŁKOWITA NIEZDOLNOSĆ DO PRACY W WYNIKU NW Do zgłoszenia należy dołączyć: Orzeczenie, HOSPITALIZACJA W WYNIKU NW Do zgłoszenia należy dołączyć: wypis lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres pobytu w Szpitalu, historia pobytu w Szpitalu (karta informacyjna leczenia szpitalnego), TRWAŁE INWALIDZTWO W WYNIKU NW Do zgłoszenia należy dołączyć: zaświadczenie lekarza specjalisty stwierdzające utratę lub całkowitą i nieodwracalną dysfunkcję narządu lub kończyny; chyba, że na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa dokumenty wymienione powyżej nie mogą być uzyskane. W razie, gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w skutek wypadku oprócz dokumentów, o których mowa powyżej należy dołączyć inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku: notatki, raport, postanowienia Policji lub Prokuratur,. chyba, że na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa dokumenty te nie mogą być uzyskane. Ja, niżej podpisany/(a) informuję o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, moich danych osobowych podanych w niniejszym wniosku w celu realizacji roszczenia; Oświadczam, iż zostałem/(am) poinformowany/(na) o tym, że: 1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Getin Noble Bank S.A., z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem i realizacją roszczenia na warunkach określonych w OWU_Indywidualny Program Ochronny NW przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania, 4) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych w OWU_Indywidualny Program Ochronny NW. Oświadczam, że wyrażam zgodę (zaznaczyć krzyżykiem wybraną formę informowania o realizacji niniejszego wniosku): otrzymywanie korespondencji o zgłoszonym roszczeniu w formie elektronicznej na wskazany w niniejszym wniosku adres e-mail; otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SMS na podany w zgłoszeniu numer telefonu. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. ………………………………………….…………. DATA, MIEJSCOWOŚĆ Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław [email protected] www.tueuropa.pl …………………..…………………………………….. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707 Biuro Obsługi Klienta 801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych) lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.) koszt połączenia zgodny z taryfą operatora TU na Życie Europa S.A. Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396 NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł DANE PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK: Imię............................................................................ __________________________ Nazwisko....................................................................... ______________________________________________________ DATA, MIEJSCOWOŚĆ PODPIS I PIECZĘĆ OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK Obsługa roszczeń realizowana jest przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. Zgłoszenia roszczenia można dokonać: 1) za pośrednictwem strony internetowej Ubezpieczyciela: www.tueuropa.pl - zakładka Centrum Obsługi Klienta, 2) za pośrednictwem poczty elektronicznej, na adres Ubezpieczyciela: [email protected] 3) pisemnie, na adres Ubezpieczyciela: 53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta 62, 4) za pośrednictwem Agenta. Obsługa roszczeń realizowana jest pod numerami telefonów wskazanymi poniżej: 1) 2) 801 500 300 – dla połączeń z telefonów stacjonarnych 71 36 92 887 – dla połączeń z telefonów komórkowych. Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław [email protected] www.tueuropa.pl tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707 Biuro Obsługi Klienta 801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych) lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.) koszt połączenia zgodny z taryfą operatora TU na Życie Europa S.A. Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396 NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł