WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O POSIADANIU

GN.6621.2.…..….2017
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
O POSIADANIU GOSPODARSTWA ROLNEGO
1. Wniosek do:
Starosta Grudziądzki
ul. Małomłyńska 1
86-300 Grudziądz
2. Wnioskodawca:
..................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
..................................................................................................................................
(dokładny adres)
.......................................................
...................................................
(nr NIP)
(nr PESEL lub REGON)
..................................................
(nr telefonu)
\
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych:
art. 217 § 1 ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn.zm.)
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych: ..........................................
..................................................................................................................................
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
operat ewidencji gruntów
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego przez ……………………...
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
w latach ................... - ...................
położonego w miejscowości …………………………………………………………..
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: ………………
…………………………………………………………………………………………………..
8. Odbiór: (właściwe zaznaczyć)
 osobisty
 pocztą
……………………………………………………………………………………………….
(adres – wypełnić, jeżeli inny niż w nagłówku)
…..……...........
...............................................
(data)
(podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)