Elbląg, dnia 23 marca 2006 - Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Caritas Archidiecezji Gdańskiej
Dom Hospicyjny im. św. Józefa w Sopocie
KARTA ZGŁOSZENIA/ KONFERENCJA
„XII Konferencja Opieki Paliatywnej.
Tytuł:
X lecie Domu Hospicyjnego Caritas im. św. Józefa w Sopocie.”
DATA I MIEJSCE:
5-6 września 2014 r.
Hotel NOVOTEL GDAŃSK MARINA, ul.Jelitkowska 20, 80-342 Gdańsk
Dane uczestnika
Imię i nazwisko
Ośrodek
Pełniona
funkcja
Adres
Kod
Miasto
Dane do
rachunku
TEL./FAX
E-MAIL
TEL. KOM.
Opłaty:
Opłata za udział w Konferencji oraz w uroczystej kolacji dla jednej osoby:
 bez noclegu wynosi 250 zł,
 z noclegiem wynosi 380 zł
Opłatę należy uiścić na wskazane konto do dnia 15 lipca.
Dane do przelewu:
nr konta: 18 1160 2202 0000 0001 0313 5342,
Dom Hospicyjny Caritas im. św. Józefa, 81-855 SOPOT, Al. Niepodległości 632
W tytule prosimy wpisać: konferencja paliatywna 2014, swoje imię, nazwisko oraz instytucję.
Zapisy:
Kartę zgłoszenia wraz z dowodem wpłaty należy przesłać pocztą tradycyjna bądź drogą mailową na podany niżej
adres.
Zapisy przyjmujemy do dnia 15 lipca.
Zastrzegamy sobie jednak prawo do zamknięcia listy przed upływem tego terminu!
Kontakt, pytania:
 Dr Aleksandra Modlińska, tel. kom.: 604 258 966
 Karol Czuba, tel. kom.: 600 048 122 mail: [email protected]
Zgodnie z Ustawą z dnia 29. 08. 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133/97 poz. 883) wyrażam zgodę na
umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Domu Hospicyjnego Caritas im. św. Józefa w Sopocie, a także ich
przetwarzanie.
Podpis uczestnika
..................................................................................................................................