dziecka - Przedszkole

A NKIETA ZGŁOSZENIOWA
DZIECKA
DO PROJEKTU
„P RZEDSZKOLE W A DAMOWIŹNIE – WYRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH DLA
DZIECI Z TERENÓW WIEJSKICH W GMINIE GRODZISK MAZOWIECKI ”
W RAMACH DZIAŁANIA
9.1. W YRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH I ZAPEWNIENIE WYSOKIEJ
JAKOŚCI USŁUG EDUKACYJNYCH ŚWIADCZONYCH W SYSTEMIE OŚWIATY
I PODDZIAŁANIA
9.1.1. Z MNIEJSZANIE NIERÓWNOŚCI W STOPNIU UPOWSZECHNIANIA EDUKACJI
PRZEDSZKOLNEJ
P ROGRAMU O PERACYJNEGO K APITAŁ L UDZKI
Dane Dziecka - uczestnika Projektu:
Lp
1.
Dane dziecka uczestnika
Projektu
Nazwa
Imię (Imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Data urodzenia
5.
PESEL
6.
7.
Miejsce
zamieszkania
dziecka
K
M
Ulica
Nr domu
8.
Nr lokalu
9.
Miejscowość
10.
Kod pocztowy
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
11.
Województwo
12.
Powiat
13.
Telefon stacjonarny
14.
Telefon komórkowy
15.
Adres poczty
elektronicznej (e-mail)
Dziecko posiada
orzeczenie o
niepełnosprawności
16.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
(1 pkt.)
Dziecko posiada
orzeczenie o
potrzebie kształcenia
specjalnego
17.
(1 pkt.)
18.
Dane dodatkowe
Kryteria priorytetowe
włączenia do projektu
Przynajmniej jedno z
rodziców dziecka jest
bezrobotne
(1 pkt.)
19.
Dziecko pochodzi z
rodziny
wielodzietnej1
(1 pkt.)
20.
Rodzina, w której
wychowuje się
Dziecko korzysta z
pomocy opieki
społecznej
(1pkt.)
1
oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci mających prawo do zasiłku rodzinnego
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
Dziecko jest
wychowywane przez
samotnego rodzica 2
21.
TAK
NIE
(1 pkt.)
22.
Decyzja o włączeniu
dziecka do Projektu
23.
Data rozpoczęcia
udziału w Projekcie
24.
Data zakończenia
udziału w Projekcie
25.
Zakończenie udziału
osoby zgodnie z
zaplanowaną dla niej
ścieżką uczestnictwa
26.
Powód wycofania się z
zaplanowanej formy
wsparcia
POZYTYWNA
NEGATYWNA
TAK
NIE
2
oznacza to rodzica lub opiekuna będącego panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą, w
stosunku do której orzeczono separację lub osobą pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony
praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3