Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka

PRACA ORYGINALNA
Lucyna Opoka 1, Jolanta Kunikowska 2, Zbigniew Podgajny 3, Katarzyna Błasińska-Przerwa 1,
Barbara Burakowska 1, Karina Oniszh 1, Magdalena Gola 1, Renata Langfort 4, Piotr Rudziński 5,
Iwona Bestry 1, Kazimierz Roszkowski-Śliż 6
1
Zakład Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: lek. med. I. Bestry
2
Zakład Medycyny Nuklearnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. L. Królicki
3
Mazowieckie Centrum PET-CT
Kierownik: dr hab. n. med. M. Dziuk
4
Zakład Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: dr n. med. R. Langfort
5
Klinika Chirurgii i Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Orłowski
6
III Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Roszkowski-Śliż
Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca metodą
tomografii komputerowej i pozytonowej tomografii emisyjnej
skojarzonej z tomografią komputerową
Staging of non-small cell lung cancer using CT and integrated PET-CT
Praca nie była finansowana.
Abstract
Introduction. Lung cancer is the leading cause of death from cancer in developed countries. Radiological imaging methods
are the basic methods in early diagnosis of this disease. TNM classification is a very important tool for optimal treatment in
non-small lung cancer (NSCLC). Conventional radiological techniques allow the evaluation of the stage on the basis of
anatomical changes only, while PET-CT provides information about the biochemical processes that may precede anatomical
changes. The aim of this study was to compare the accuracy and sensitivity of CT and PET-CT in the staging of NSCLC.
Material and methods. The study was conducted on a group of 99 patients with NSCLC diagnosed at the Institute of
Tuberculosis and Lung Diseases in the period from January 2008 to May 2010. CT and PET-CT were performed in all
patients. Histological or cytological examination of the material obtained from biopsy, bronchoscopy, mediastinoscopy, and
intraoperatively was the reference test. TNM classification was performed independently after CT and PET-CT.
Results and conclusions. It has been shown that PET-CT is a more accurate and sensitive method than CT in the staging
process in NSCLC. PET-CT allowed the correct classification of the T, N, M, and total TNM in, respectively, 97%, 95%, 99%,
and 89% of cases, while for CT it was, respectively, 95%, 84%, 84%, and 68% (p = 0.0002).
Key words: lung cancer, PET-CT, TNM, staging
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81, 1: 5–15
Streszczenie
Wstęp. Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych w krajach rozwiniętych. Metody
diagnostyki obrazowej stanowią podstawę wczesnego rozpoznania tej choroby. Klasyfikacja TNM jest bardzo ważnym
narzędziem pozwalającym na optymalne postępowanie w niedrobnokomórkowym raku płuca (NSCLC). Konwencjonalne
techniki radiologiczne pozwalają na ocenę stopnia zaawansowania tylko na podstawie zmian anatomicznych, natomiast
Adres do korespondencji: dr n. med. Lucyna. Opoka, Zakład Radiologii IGiChP, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa, tel.: (22) 431 2116, faks: (22) 431 2407,
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 20.02.2012 r.
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
5
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 5–15
pozytonowa tomografia emisyjna skojarzona z tomografią komputerową (PET-CT) dostarcza informacji o procesach biochemicznych, mogących poprzedzać zmiany anatomiczne. Celem pracy było porównanie dokładności i czułości CT i PET-CT
w ocenie zaawansowania NSCLC.
Materiał i metody. Badanie przeprowadzono w grupie 99 chorych na NSCLC diagnozowanych w Instytucie Gruźlicy i Chorób
Płuc w okresie od stycznia 2008 rou do maja 2010 roku. U wszystkich chorych wykonywano badania CT i PET-CT. Testem
referencyjnym było badanie histologiczne lub cytologiczne materiału uzyskanego z oligobiopsji, bronchoskopii, mediastinoskopii oraz śródoperacyjnie. Klasyfikacji TNM dokonano niezależnie po badaniu CT i PET-CT.
Wyniki i wnioski. Wykazano, że badanie PET-CT jest metodą bardziej dokładną i czułą od CT w ocenie stopnia zaawansowania NSCLC. Badanie PET-CT pozwala na właściwą klasyfikację cech T, N, M i łącznie TNM, odpowiednio w: 97%, 95%, 99%,
89% przypadków; natomiast badanie CT odpowiednio w: 95%, 84%, 84%, 68% (p = 0,0002).
Słowa kluczowe: rak płuca, PET-CT, TNM, ocena rozległości
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81, 1: 5–15
Wstęp
Wysoka umieralność z powodu raka płuca
sprawia, że jest on jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych większości krajów świata.
Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu
nowotworów złośliwych na świecie [1–4]. Mimo
postępu w zakresie metod diagnostycznych i leczniczych, w ostatnich latach, nie uzyskano istotnej
poprawy w wynikach leczenia [5–9]. W Stanach
Zjednoczonych przeżycie pięcioletnie w przypadku raka płuca wynosi obecnie 16%, a w Europie
10%. Polska należy do krajów o jednym z najwyższych wskaźników zapadalności i umieralności
z powodu tej choroby.
W ostatniej dekadzie, w krajach rozwiniętych,
obserwuje się mniejsze tempo wzrostu zarówno
zapadalności, jak i umieralności na raka płuca
w porównaniu z ubiegłymi dekadami. Wzrost zapadalności na raka płuca jest spowodowany wieloma czynnikami. Najistotniejszym czynnikiem jest
rozpowszechnienie palenia tytoniu. Wydłużenie
średniego czasu życia, przemysłowe skażenie środowiska, czynniki genetyczne oraz dieta posiadają
również istotne znaczenie.
Różnice w zapadalności na raka płuca zależą
od wieku, płci, rasy oraz rejonu geograficznego.
Sposób leczenia i rokowanie w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC, non-small cell
lung cancer) zależą od stopnia zaawansowania
choroby.
W latach 90. XX wieku na świecie rozpoczęto
badania nad niskodawkową tomografią komputerową we wczesnym wykrywaniu raka płuca w grupach ryzyka. Niskodawkowa tomografia komputerowa pozwala, podobnie jak klasyczna radiografia,
na rozpoznanie wcześniejszych stanów zaawansowania raka płuca. Według wstępnych doniesień u
chorych poddanych badaniom przesiewowym
metodą niskodawkowej tomografii umieralność
6
była bardzo zbliżona do zanotowanej w grupach,
których nie poddano badaniu, i wynosiła 4,4 zgony na 1000 osób rocznie [10–11].
Ponadto badania przesiewowe wiążą się
z dużym odsetkiem fałszywie dodatnich wyników,
co w konsekwencji powoduje niepotrzebne interwencje inwazyjne [12].
Jednak, w świetle najnowszego doniesienia na
ten temat, wskazującego na zmniejszenie umieralności chorych poddanych badaniom przesiewowym metodą niskodawkowej tomografii, dotychczasowe poglądy mogą ulec zmianie [13].
Klasyfikacja TNM (tumor, nodes, metastasis)
zdefiniowana przez American Joint Committee on
Cancer (AJCC) jest bardzo ważnym narzędziem
w ocenie rokowania i w wyborze najlepszego sposobu leczenia. Prawidłowo wykonana diagnostyka według kryteriów systemu klasyfikacji TNM
w NSCLC jest podstawą do optymalnego postępowania terapeutycznego.
Klasyfikacja TNM opiera się na ocenie wielkości guza, zajęciu węzłów chłonnych, obecności
przerzutów odległych. Pacjenci w stadium IA, IB,
IIA, IIB, i niektórzy w stadium IIIA podlegają leczeniu chirurgicznemu.
Tomografia komputerowa (CT, computed tomography) jest rutynowym badaniem stosowanym
w procesie ustalania stopnia zaawansowania
NSCLC. Daje ona możliwość dokładnej oceny wielkości guza, węzłów chłonnych oraz obecności
przerzutów w zakresie struktur anatomicznych
objętych badaniem. Wartość tomografii komputerowej jest jednak ograniczona w przypadku oceny
przerzutów do węzłów śródpiersiowych, ponieważ
kryteria morfologiczne polegające na pomiarze tylko wielkości węzłów nie dają możliwości wykrycia tak zwanych „mikroprzerzutów”. W ostatnich
latach do oceny węzłów chłonnych coraz częściej
stosuje się pozytonową tomografię emisyjną
(PET, positron emission tomography) u chorych
z guzem płuca, kwalifikowanych do operacji,
www.pneumonologia.viamedica.pl
Lucyna Opoka i wsp., Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca metodą tomografii komputerowej
u których nie stwierdza się cech zajęcia śródpiersia w badaniu CT. Badanie PET umożliwia wykrycie przerzutów w niepowiększonych węzłach
chłonnych śródpiersia. Badanie PET-CT jest
techniką obrazową łączącą zalety obu wymienionych metod. Pozwala ono na dokładną ocenę
anatomiczną oraz bardziej czułą ocenę aktywności metabolicznej. Dostarcza informacji o procesach biochemicznych, mogących poprzedzać zmiany anatomiczne. Od 2001 roku badanie PET-CT
szybko zaczęło zastępować badanie CT i PET wykonywane niezależnie.
Celem przedstawianej pracy było porównanie
przydatności wielorzędowej tomografii komputerowej i badania PET/CT w ocenie stopnia zaawansowania raka płuca.
Materiał i metody
Badaną grupę stanowiło 99 chorych
z NSCLC (guz o wymiarach powyżej 10 mm) diagnozowanych w Instytucie Gruźlicy i Chorób
Płuc w okresie od stycznia 2008 roku do maja
2010 roku. Ocenę zaawansowania dokonano na
podstawie systemu TNM z 2007 roku (szósta
edycja). Badania PET-CT wykonywano w dwóch
ośrodkach: Euromedic w Warszawie (A) (aparat
GE Discovery STE) oraz Zakładzie Medycyny
Nuklearnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (B) (aparat Siemens Biograph Truepoint64). We wszystkich badaniach PET-CT stosowano radiofarmaceutyk w postaci FDG-fluoro2deoksy-D-glukozy (FDG) podawany chorym
dożylnie. Aktywność radiofarmaceutyku wynosiła u badanych w ośrodku A: 320–400 MBq,
u badanych w ośrodku B: 250–450 MBq.
W ośrodku A radiofarmaceutyk podawano
45 minut przed wykonaniem badania PET-CT,
a w ośrodku B — 60 minut przed wykonaniem
badania PET-CT. U wybranych pacjentów
w ośrodku B wykonano dodatkowo drugie badanie (tzw. badanie opóźnione), obejmujące tylko
klatkę piersiową — po 120 minutach. W badaniu PET-CT oceniano wartości standaryzowanego wskaźnika gromadzenia znacznika (SUV max,
standardized uptake value) dla guzów. W ośrodku B dodatkowo dokonano pomiaru SUV max po
120 minutach od podania znacznika u 25/27 pacjentów (92,6%). Za wartość graniczną dla zmian
łagodnych przyjęto równą lub mniejszą od 2,5
(w celu porównania do danych z piśmiennictwa).
Badanie PET-CT oceniali lekarze specjaliści medycyny nuklearnej.
U wszystkich chorych włączonych do badania wykonywano CT jednofazową po kontraście
przy użyciu techniki spiralnej. Badania CT klatki
piersiowej zostały wykonane w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc przy użyciu aparatu Somatom
Sensation Siemens 16 rzędów. Wyniki CT oceniali lekarze radiolodzy.
Klasyfikacji TNM dokonano niezależnie po
badaniu PET-CT i po CT. Testem referencyjnym była ocena histopatologiczna. Materiał do
badania histopatologicznego był pobierany
w trakcie mediastinoskopii i endoskopowej ultrasonografii drzewa oskrzelowego z przezoskrzelową biopsją węzłów chłonnych (EBUS-TBNA,
endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration) i/lub śródoperacyjnie.
Badanie histopatologiczne oceniali lekarze patomorfolodzy.
Następnie każdą z tych klasyfikacji niezależnie porównano z klasyfikacją patologiczną. Obliczano podstawowe parametry skuteczności diagnostycznej testu dla PET-CT i CT.
Obliczenia oparto na schemacie danych, zawierających liczbę pacjentów z dodatnim (T+)
i ujemnym (T–) wynikiem eksperymentalnego testu wśród osób z chorobą lub bez stanu chorobowego na podstawie testu referencyjnego:
— TP (true positives) liczba osób z chorobą, u których test dał wynik dodatni — liczba wyników
prawdziwie dodatnich;
— FP (false positives) liczba osób bez cech choroby, u których test dał wynik dodatni — liczba wyników fałszywie dodatnich;
— FN (false negatives) liczba osób chorych, u których test dał wynik ujemny — liczba wyników
fałszywie ujemnych;
— TN (true negatives) liczba osób bez cech choroby, u których test dał wynik ujemny — liczba wyników prawdziwie ujemnych.
We włączonych do analizy badaniach oceniano metody diagnostyczne w porównaniu
z metodą referencyjną. Wyniki badań grupowano według parametrów tablicy czteropolowej:
TP, TN, FP i FN. Następnie, w celu oceny skuteczności diagnostycznej, obliczano: czułość
(Se), swoistość (Sp), dokładność (Acc), wskaźnik
wiarygodności wyniku dodatniego (LR+), wskaźnik wiarygodności wyniku ujemnego (LR–), diagnostyczny iloraz szans (DOR, diagnosic odds
ratio) z podaniem 95-procentowych przedziałów
ufności. W celu oszacowania różnic w skuteczności diagnostycznej testów zastosowano test
znaków. Test ten dotyczy zmiennych powiązanych, to znaczy, że ten sam pacjent ma porównywany wynik CT i PET-CT. Do przeprowadzenia testów statystycznych użyto programu Statistica for Windows 6. 5.
www.pneumonologia.viamedica.pl
7
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 5–15
Wyniki
Średnia wieku 99 chorych z pierwotnym rakiem płuca wynosiła 64,2 roku (41–88 lat), a odsetek mężczyzn — 70,7%.
Wszyscy chorzy mieli dokładnie określoną
lokalizację zmiany. W przypadku 37/99 pacjentów
(37,3%) była ona zlokalizowana w płacie górnym
prawym, 22/99 (22,2%) w płacie dolnym prawym
lub środkowym, 25/99 (25,2%) w płacie górnym
lewym oraz 15/99 (15,1%) w płacie dolnym lewym.
Wielkość guzów określano według ich wymiaru większego u 99 pacjentów. Średnia wielkość
guza wynosiła 41,7 mm. Guzy podzielono na dwie
grupy — o wymiarze pomiędzy 10–30 mm (włączając guzy o wymiarze równym 10 i 30 mm) i guzy
większe niż 30 mm.
Wielkość węzłów chłonnych określano według ich wymiaru w osi krótkiej. W badaniu FDG
PET/CT oceniano wartości SUV dla guzów. Spośród 99 pacjentów z rakiem płuca operowano 60.
U wszystkich chorych wykonano podczas zabiegu wycięcie węzłów chłonnych śródpiersiowych
dostępnych w polu operacyjnym. Dwóch pacjentów zoperowano po wcześniejszej chemioterapii.
Odsetek chorych, u których histologicznie zidentyfikowano gruczolakoraka, wynosił 27,3% (27/99),
raka płaskonabłonkowego 30,3% (30/99), u 42,3%
pacjentów (42/99) rozpoznanie histologiczne ograniczyło się do rozpoznania — rak niedrobnokomórkowy (not otherwise specified).
Badania CT wykonano u 99 chorych, których
59 skierowano w celu oceny zaawansowania raka
płuca rozpoznanego innymi badaniami, a 40
w celu oceny charakteru zmiany ogniskowej w płucu bez rozpoznania. Analizy wartości SUV max dokonano oddzielnie dla ośrodka A i B. Średnie
wartości SUV max ocenianego na podstawie badania pierwszego dla ośrodka A i B (pierwsza faza)
wynosiły odpowiednio: dla raka gruczołowego
7,5 (A) i 7,6 (B); dla raka płaskonabłonkowego
11,7 (A) i 17,3 (B); dla raka niedrobnokomórkowego 8,6 (A) i 13,9 (B). W badaniu opóźnionym
wykonywanym w ośrodku B średnia wartości
SUV max wyniosła: dla gruczolakoraka 14,9; dla
raka płaskonabłonkowego 17,9; dla raka niedrobnokomórkowego 18,8. We wszystkich typach nowotworów w drugiej fazie uzyskano zwiększenie
gromadzenia znacznika w porównaniu z pierwszą.
U 3 (3,0%) pacjentów nie stwierdzono wzmożonego gromadzenia znacznika w obrębie zmiany
złośliwej (FN).
Wykonano resekcję: jednego płata u 47/60
chorych (78,3%), dwóch płatów u 3/60 chorych
(5,0%), całego płuca u 10/60 chorych (16,6%).
8
Największy odsetek operowanych dotyczył
chorych z rozpoznaniem gruczolakoraka — 92,6%
(25/27).
Nie wykonano leczenia operacyjnego chirurgicznego u 39 osób (39,3%) z powodu przerzutów
odległych, złego stanu sprawności lub z powodu
braku zgody pacjenta na zabieg. Wszystkich chorych poddano klasyfikacji według szóstej edycji
TNM, ponieważ większość z nich badana była
w okresie jej obowiązywania, kiedy to zalecenia dotyczące określania cech T, N i M oraz stopni klinicznego zaawansowania raka płuca przedstawiono Union for International Cancer Control (UICC)
w grudniu 2006 roku, a AJCC w czerwcu 2007 roku.
Cecha T
Wielkość guza oceniano według wymiaru
większego. Na podstawie badań śródoperacyjnych
stwierdzono: stopień zaawansowania T1 — u 28
chorych (28,2%); stopień zaawansowania T2 —
u 51 chorych (51,5%); stopień zaawansowania T3
— u 11 chorych (11. 1%); stopień zaawansowania
T4 — u jednego chorego (1,0%). Prawidłową klasyfikację cechy T na podstawie badania CT stwierdzono u 94 chorych (94,9%), na podstawie badania PET-CT u 96 chorych (96,9%). Nieprawidłową
klasyfikację cechy T na podstawie badania CT
stwierdzono u 5 chorych (5,0%), w tym u jednego
chorego z grupy T1 (3,6%), 3 chorych z grupy T2
(5,9%), jednego chorego z grupy T4 (11,1%). Nieprawidłową klasyfikację cechy T na podstawie
badania PET-CT stwierdzono u 3 chorych, w tym
u 2 chorych z grupy T2 (3,9%) i u jednego chorego
z grupy T4 (9,1%).
Po analizie danych stwierdzono, że w 4 badaniach CT oraz w 3 badaniach PET-CT oceniono wielkość guza jako mniejszą niż według p TNM
(pathological TNM). Niedoszacowanie wielkości
guza wynikało ze stwierdzonego śródoperacyjnie
naciekania struktur przylegających, w tym dużych
naczyń, którego nie uwidoczniono w metodach
obrazowych. W jednym badaniu CT oceniono guz
jako większy, niż to się okazało śródoperacyjnie.
Przeszacowanie wielkości guza wynikało ze
stwierdzonego w badaniu CT naciekania struktur
przylegających, niepotwierdzonego chirurgicznie.
Odsetek wyników niedoszacowanych wynosił
4,0% dla CT oraz 3,0% dla badania PET-CT. Odsetek wyników przeszacowanych wynosił 1,0%
w badaniu CT (tab. 1).
Cecha N
Ostateczny stopień zaawansowania cechy N
przedstawiał się następująco: stopień zaawansowania N0 — u 51 chorych (51,5%); stopień zaawan-
www.pneumonologia.viamedica.pl
Lucyna Opoka i wsp., Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca metodą tomografii komputerowej
Tabela 1. Dokładność kwalifikacji pacjentów dla cechy T: na podstawie CT, na podstawie PET-CT, klasyfikacja pT, brak
statystycznie istotnej różnicy
Table 1. Details of accuracy of tumor (T) status: CT compared with integrated PET-CT and pathological staging (pT), no statistically significant difference between CT and PET-CT
Poprawna klasyfikacja
Correctly staged
CT/CT
PET-CT
pT
T1
28
28
28
T2
49
50
51
T3
10
10
11
T4
7
8
9
94/99 (95%)
96/99 (97%)
99 (100%)
Ogółem pacjentów/total (99)
sowania N1 — u 23 chorych (23,2%); stopień zaawansowania N2 — u 18 chorych (18. 2%); stopień
zaawansowania N3 — u 7 chorych (7,1%). Prawidłową klasyfikację cechy N na podstawie badania
CT stwierdzono u 83 chorych (83,8%), na podstawie badania PET-CT u 94 chorych (94,9%). Nieprawidłową klasyfikację cechy N na podstawie
badania CT wykazano u 16 chorych (16,2%), natomiast na podstawie badania PET-CT u 5 chorych
(5,1%). W badaniu CT niedoszacowano stopień
zaawansowania cechy N u 11 chorych (FN), przeszacowano — u 5 chorych (FP). Na podstawie badania PET-CT niedoszacowano stopień zaawansowania cechy N u 3 chorych (FN), przeszacowano
— u 2 chorych (FP).
Czułość testu PET-CT wynosi 0,93, natomiast
w przypadku CT — 0,75, co oznacza, że prawdopodobieństwo wystąpienia wyniku dodatniego u osób
z przerzutami do węzłów chłonnych wynosi 93%
(95% CI [confidence interwal] 83; 97) i 75% (95%
CI 61; 85), po zastosowaniu odpowiednio metody PET-CT i CT. Swoistość PET-CT wynosiła
0,96, można zatem stwierdzić, że prawdopodobieństwo wystąpienia wyniku ujemnego wśród
chorych bez przerzutów nowotworowych do
węzłów chłonnych wynosi 96% (95% CI 87; 99).
Swoistość tomografii komputerowej wynosiła
0,91. Oznacza to, że prawdopodobieństwo wystąpienia wyniku ujemnego wśród osób, u których
test referencyjny nie wykazał obecności przerzutów nowotworowych w o węzłach chłonnych,
stanowi 91% (95% CI 80; 96).
Obliczony dla PET-CT wskaźnik wiarygodności wyniku dodatniego wynosił 24,8, zatem prawdopodobieństwo uzyskania wyniku dodatniego
u osób z przerzutami nowotworowymi w obrębie
węzłów chłonnych jest 24,8 raza większe od takiego prawdopodobieństwa u osób bez przerzutów.
Obliczony dla tomografii komputerowej wskaźnik
wiarygodności wyniku dodatniego wynosił 8,2.
Oznacza to, że prawdopodobieństwo uzyskania
wyniku dodatniego wśród pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych jest 8,2 raza większe
u osób, u których nie wykazano ich obecności
w ocenie histopatologicznej.
Dokładność badania CT w ocenie węzłów
chłonnych wynosiła 84% (95% CI 75; 90), a FDG
PET-CT 95% (95% CI 89; 99). Wskaźnik wiarygodności wyniku ujemnego obliczony dla metody PETCT wynosił 0,1, co oznacza, że prawdopodobieństwo uzyskania wyniku ujemnego u osób z przerzutami nowotworowymi do węzłów chłonnych
stanowi 0,1 prawdopodobieństwa, jakie istnieje
u osób bez tego typu przerzutów. Wskaźnik wiarygodności wyniku ujemnego, obliczony dla CT wynosił 0,3, zatem prawdopodobieństwo uzyskania
wyniku ujemnego wśród pacjentów z przerzutami
do węzłów chłonnych stanowi 0,3 tego prawdopodobieństwa u osób bez przerzutów. Obliczona
w wyniku analizy dokładność diagnostyczna PET-CT
wynosiła 95% (95% CI 89; 99). Dokładność diagnostyczna CT, obliczona w wyniku analizy wynosiła
84% (95% CI 75; 90). Różnica jest statystycznie
istotna (p = 0,0055).
Diagnostyczny iloraz szans jest dla PET-CT
równy 248, natomiast dla CT 27,3, zatem szansa
uzyskania poprawnej oceny stopnia zajęcia węzłów
chłonnych w wyniku zastosowania metody PETCT jest dziewięciokrotnie większa w porównaniu
z samą CT. Aby uzyskać jeden dodatkowy przypadek poprawnej klasyfikacji względem cechy N chorych z rakiem płuca, należy zastosować PET-CT,
zamiast samej CT u 9 chorych. Wartość predykcyjna wyniku dodatniego (PPV, positive predictive
value) dla CT wynosiła 87,2%. Oznacza to, że
prawdopodobieństwo, iż chory z powiększonymi
węzłami chłonnymi ma je zajęte przerzutowo,
wynosi 87,2% (95% CI 72; 94). Wartość predykcyjna wyniku ujemnego (NPV, negative predictive
value) dla CT wynosi 81,7%. Oznacza to, prawdo-
www.pneumonologia.viamedica.pl
9
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 5–15
podobieństwo braku przerzutów do węzłów chłonnych, u osoby bez ich powiększenia wynosi 81,7%
(95% CI 70; 89). Wartość predykcyjna wyniku dodatniego dla PET-CT wynosi 95,5%. Oznacza to,
że prawdopodobieństwo przerzutów w węzłach
chłonnych u chorego ze wzmożonym gromadzeniem znacznika wynosi 95,5 (95% CI 85; 99).
Wartość predykcyjna NPV dla PET-CT wynosi 94,4%. Oznacza to, że prawdopodobieństwo niewystępowania przerzutów do węzłów chłonnych
u osoby bez wzmożonego gromadzenia w nich
znacznika wynosi 94,4% (95% CI 85; 98) (tab. 2).
Cecha M
Przerzuty odległe zostały zweryfikowane u 18
pacjentów (18,2%). Wynik badania CT sugerował
Tabela 2. Czułość (Se), swoistość (Sp), wskaźnik wiarygodności wyniku dodatniego (LR+), wskaźnik wiarygodności wyniku ujemnego (LR–), dokładność
(Acc), diagnostyczny iloraz szans (DOR), wartość
predykcyjna wyniku dodatniego (PPV), wartość
predykcyjna wyniku ujemnego (NPV) obliczone
dla cechy N porównywanych metod: CT, PET-CT,
różnica jest istotna statystycznie (p = 0,0055)
Table 2. Sensitivities, specificities, positive likelihood ratio
(LR+), negative likelihood ratio (LR–), accuracy,
diagnostic odds ratio (DOR), positive predictive
values (PPV), negative predictive values (NPV) for
the detection of malignant lymph nodes (N) of CT
and integrated PET-CT, statistically significant difference between CT and PET-CT (p = 0.0055)
CT/CT
PET-CT
Se (95% CI)
76% (61; 86)
94% (83; 98)
Sp (95% CI)
90% (80; 96)
96% (87; 99)
8,2
24,8
Lr+
Lr–
Acc (95% CI)
0,3
0,1
84% (75; 90)
95% (89; 99)
DOR
27,3
248
PPV
87% (72; 94)
96% (85; 99)
NPV
82% (70; 89)
94% (85; 98)
obecność przerzutów (M1) u 7 chorych; stwierdzono 3 wyniki fałszywie pozytywne (przerzut do drugiego płuca, do nadnercza, do kości) i 4 wyniki
prawdziwie pozytywne (do mózgu, do drugiego
płuca, do nadnercza, do kości). Badanie PET-CT
wskazywało na obecność cechy M1 u 19 osób.
Wynik fałszywie dodatni stwierdzono w jednym
przypadku (podejrzenie przerzutu do drugiego płuca). Wyniki prawdziwie dodatnie stwierdzono u 18
chorych (przerzuty do kości — 7 osób, do drugiego płuca — 4 osoby, przerzuty do nadnercza —
3 osoby, do węzłów chłonnych nadobojczykowych
— 2 osoby, jedna osoba do węzłów pachowych,
jedna osoba przerzut do mózgu). Na podstawie
badania CT niedoszacowano cechę M u 13 pacjentów (13,1%), natomiast przeszacowano u 3 (3,0%).
W badaniu PET-CT nie stwierdzono niedoszacowania cechy M, natomiast przeszacowano jeden
wynik (1,0%). Na podstawie powyższych danych
można stwierdzić, że odsetek prawidłowo zakwalifikowanych pacjentów był większy przy zastosowaniu PET/CT (98 chorych), w porównaniu z tomografią komputerową (83 chorych). Na podstawie badania CT zaklasyfikowano według cechy M
prawidłowo 83 osoby, uzyskując dokładność
83,8% (95% CI 75; 90). Na podstawie badania
PET-CT zaklasyfikowano według cechy M prawidłowo 98 osób, uzyskując dokładność 98,9% (95%
CI 95; 100). Różnica jest statystycznie istotna
(p = 0,0012) (tab 3).
Klasyfikacja TNM
W badanym materiale najwięcej chorych zaklasyfikowano według TNM do stopnia I po badaniu CT, PET-CT, jak również po klasyfikacji
p TNM. Na podstawie badania CT prawidłowo zaklasyfikowano 67/99 (67,7%), na podstawie badania PET-CT 88/99 (88,9%) chorych. Obliczona
w wyniku analizy dokładność diagnostyczna tomografii komputerowej wynosi 68% (95% CI: 58;
76). Dokładność diagnostyczna metody PET-CT
w ocenie stopnia zaawansowania raka płuca wynosi 89% (95% CI: 81; 94). Różnica jest statystycznie istotna.
Tabela 3. Dokładność kwalifikacji pacjentów z guzem płuca — cecha M: na podstawie CT, na podstawie PET-CT, klasyfikacja pM, różnica jest istotna statystycznie (p = 0,0012)
Table 3. Details of accuracy of metastatic (M) status: CT compared with integrated PET-CT and pathological staging (pM),
statistically significant difference between CT and PET-CT (p = 0.0012)
CT/CT
PET-CT
pM
CT/CT
PET-CT
pM
Cecha M/M status
M0
M0
M0
M1
M1
M1
Ogółem pacjentów/total
92
80
81
7
19
18
10
www.pneumonologia.viamedica.pl
Lucyna Opoka i wsp., Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca metodą tomografii komputerowej
Tabela 4. Klasyfikacja pacjentów do poszczególnych grup zaawansowania TNM przy użyciu CT oraz PET-CT — prawidłowo zaklasyfikowani (1), przeszacowani (2), niedoszacowani (3) w ocenie TNM, różnica jest istotna statystycznie (p = 0,0002)
Table 4. Overall staging at CT and integrated PET/CT in patients with lung cancer: correctly staged (1), overstaged (2), understaged (3),statistically significant difference between CT and PET-CT (p = 0.0002)
CT/CT
CT/CT
CT/CT
PET-CT
PET-CT
PET-CT
1
2
3
1
2
3
21
4
2
22
4
1
20
3
7
27
0
3
26
2
14
39
3
0
67 (68%)
9
23
88 (89%)
7
4
Typ histologiczny/histological type
Rak gruczołowy
Adenocarcinoma
Rak płaskokomórkowy
Squamous
Rak niedrobnokomórkowy
Subtype not defined
Ogółem pacjentów/total
Wynik badania CT wykazał największą dokładność w ocenie stopnia zaawansowania TNM
u chorych zaklasyfikowanych do grupy IA, IB,
najmniejszą zaś w grupie IV. Wynik badania PETCT wykazał największą dokładność podczas klasyfikacji do grupy IA, IIIA i IV (tab. 4).
Omówienie
Podstawową metodą leczenia radykalnego
u chorych na NSCLC jest leczenie operacyjne.
Przed planowaną operacją należy wykonać badania obrazowe, biopsję zmiany oraz dokonać oceny
stopnia zaawansowania na postawie system klasyfikacji TNM. Prawidłowo wykonana klasyfikacja
stanowi podstawę prawidłowego leczenia [14].
Leczenie chirurgiczne powinno sprowadzić się
do resekcji doszczętnej. Nadal standardem w raku
niedrobnokomórkowym jest lobektomia. Segmentektomię można niekiedy zastosować w obwodowym
raku o niskim stopniu zaawansowania, ale tylko
w przypadku przeciwskazań do operacji radykalnej.
Guz, który można oddzielić od struktur przylegających, jest guzem operacyjnym. Czułość i specyficzność tomografii w ocenie naciekania ściany
klatki piersiowej ocenia się odpowiednio na 38–
87% oraz 40–90% [15]. Badanie PET-CT często
pozwala zróżnicować obszar zajęty naciekiem nowotworowym od niezajętych struktur przylegających. W obecnej pracy odsetek prawidłowo zakwalifikowanych pacjentów w ocenie cechy T był
większy przy zastosowaniu PET-CT (96/99 chorych),w porównaniu z tomografią komputerową
(94/99 chorych). Dokładność PET-CT wynosiła
96,9%, zaś CT 94,9%. Różnica pomiędzy metodami nie była jednak istotna statystycznie.
Tomografia komputerowa nie jest wystarczająco swoistą metodą dla oceny węzłów chłonnych.
Metoda ta dobrze pokazuje ich lokalizację, kształt
i wymiary. Może także określić lokalizację węzłów
chłonnych kwalifikujących się do biopsji [16, 17].
W większości badań przyjmuje się za graniczną wartość 10 mm w krótszym wymiarze węzła [18, 19].
Dokładniejszej oceny można dokonać, przyjmując
inne wartości dla każdej grupy węzłowej, ustalone przez American Thoracic Society [20]. Na przykład krótszy wymiar wynoszący 13 mm stanowi
górną granicę normy dla węzłów chłonnych pod
rozwidleniem tchawicy i przedtchawiczych. Takie
założenie powoduje, że maleje liczba wyników fałszywie pozytywnych.
Znaczenie prognostyczne ma jednak nie tylko wielkość zajętych węzłów, ale również ich lokalizacja [21]. Węzły chłonne w stadium N1 mogą
być usunięte podczas operacji, ale technicznie
może to nastręczać trudności w przypadku ich
przylegania do tętnicy płucnej. Wówczas najlepszym rozwiązaniem jest pneumonektomia.
Istotnym dla dokładności oceny cechy N
jest typ histologiczny raka. Mori i wsp. stwierdzili, że węzły chłonne w gruczolakoraku zajęte przerzutowo często w badaniu CT mają prawidłowy rozmiar [22]. W związku z tym większą
czułość w ocenie węzłów chłonnych ma tomografia komputerowa w przypadku raka płaskonabłonkowego.
Reasumując, można stwierdzić, że przydatność metody CT i PET-CT w ocenie węzłów chłonnych zależy od wymiaru, lokalizacji i od typu nowotworu. Raport Instytutu d/s Badań Klinicznych
(ICES, Institute for Clinical Evaluative Sciences)
wskazuje na duże znaczenie metody PET-CT
www.pneumonologia.viamedica.pl
11
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 5–15
w ocenie węzłów chłonnych w raku płuca i przewyższa ona pod tym względem tomografię komputerową. Badanie jest przydatne w różnicowaniu węzłów chłonnych zajętych przerzutowo, bez względu na ich wymiary [23, 24]. W wielu pracach odnotowuje się niestety duży odsetek wyników fałszywie pozytywnych w ocenie węzłów chłonnych
po badaniu PET-CT [25]. W mniejszym stopniu
wyniki fałszywie pozytywne dotyczą węzłów śródpiersia górnego. Lekarze oceniający badania powinni pamiętać, że zmiany zapalne w węzłach chłonnych mogą dawać obrazy fałszywie pozytywne
w badaniu PET-CT, co może zdyskwalifikować potencjalnie operacyjnych pacjentów.
W niniejszej pracy obliczona w wyniku analizy dokładność diagnostyczna PET-CT w ocenie
cechy N wynosiła 95% (95% CI 89; 99). Dokładność diagnostyczna badania CT wynosiła 84%
(95% CI 75; 90). Różnica była statystycznie istotna (p = 0,0055).
Przerzuty w raku płuca stanowią ważny problem diagnostyczny i mogą dotyczyć wielu narządów. Wykonanie badania całego ciała w PET-CT
znacznie ułatwia klasyfikację cechy M.
Radiolodzy stwierdzają często obecność innych zmian ogniskowych w tym samym lub drugim płucu u pacjenta z rakiem płuca. Prawidłowa
ocena guzków płuc towarzyszących niedrobnokomórkowemu rakowi płuca ma bardzo duże znaczenie w postępowaniu terapeutycznym.
Zmiany takie mogą mieć charakter łagodny, mogą
być drugim pierwotnym rakiem płuca, lub mogą mieć
charakter przerzutowy (z raka płuca lub z raka innego narządu). Analizę histologiczną guzków towarzyszących wykonał Caretta i wsp. [26]. Jednym z ciekawszych znalezisk były guzki, które zweryfikowane przez
patomorfologów okazały się wewnątrzpłucnymi węzłami chłonnymi. Inne częste znaleziska to zmiany
pozapalne imitujące przerzuty.
Autorzy sugerują, że dokładna ocena guzków
towarzyszących jest wskazana u wszystkich pacjentów, u których rozważa się zabieg operacyjny.
W obecnej pracy potwierdzono u czterech
pacjentów (4/99) przerzuty do drugiego płuca.
W badaniu CT zdiagnozowano prawidłowo tylko
jeden z nich, natomiast w PET-CT prawidłowo
zdiagnozowano wszystkie zmiany.
Horejs stwierdził na podstawie analizy badań
CT, że u 25% pacjentów z guzem płuca o niskim
zaawansowaniu (bez zajęcia węzłów chłonnych)
występują przerzuty odległe [27, 28].
Przerzuty do nadnerczy, wątroby, mózgu, kości, węzłów chłonnych są nierzadkim znaleziskiem
w raku płuca. Wyniki licznych badań pokazują, że
nawet pacjenci bez objawów klinicznych powinni
12
być badani pod kątem choroby przerzutowej.
W raku gruczołowym częściej niż w innych typach
histologicznych NSCLC występują przerzuty odległe [29, 30]. Natomiast w raku płaskonabłonkowym przerzuty pojawiają się później [31]. Pomocne dla radiologa są wszystkie informacje kliniczne na temat pacjenta, gdyż mogą one pomóc w interpretacji obrazu.
W grupie badanych pacjentów z pierwotnym
rakiem płuca stwierdzono przerzuty do nadnerczy
u 3/99 (3%) pacjentów. Po badaniu CT uzyskano
dwa prawdziwie pozytywne, a po badaniu PET-CT
— trzy wyniki prawdziwie pozytywne.
Nadnercza zasługują na szczególną uwagę,
ponieważ występują w ich obrębie zmiany łagodne (gruczolaki, przerost) imitujące przerzuty [32].
Przerzuty w nadnerczach widać zwykle już
w badaniu CT klatki piersiowej, jeśli tylko nadnercza są objęte polem badania. Wynik badania
CT wskazuje na zajęcie nadnerczy u 5–10% pacjentów [33, 34]. Zwykle zmiana jest wykrywana
jednostronnie, obustronnie zaś u zaledwie 3%.
Gruczolaki nadnerczy są częste i występują
u 2–10% populacji [35]. Mogą być mylnie rozpoznane jako przerzuty. Przyjmuje się, że jeśli zmiana ogniskowa w nadnerczu ma gęstość mniejszą
niż 10 jH przed podaniem kontrastu, a po 10 minutach wypłukiwanie kontrastu jest większe niż
50% w porównaniu z wartością zakontrastowania
po jednej minucie, obraz taki wskazuje na zmianę łagodną [36, 37]. Kolejnym badaniem nadnerczy jest MRI (magnetic resonace imaging), które
podobnie jak badanie CT bazuje na zawartości
tkanki tłuszczowej w nadnerczu. Jeśli obraz jest
niejednoznaczny po badaniu CT i MRI, badanie
PET-CT może być bardzo pomocne. Badanie FDG
PET-CT ocenia aktywność metaboliczną zmiany.
Jeśli obraz po badaniu PET-CT nadal jest niejasny, weryfikacji może dokonać jedynie biopsja
nadnercza. Usunięcie zajętego przerzutowego
nadnercza jako izolowanej zmiany przerzutowej
może przedłużyć życie pacjentowi lub doprowadzić do wyleczenia [38].
W grupie badanych pacjentów stwierdzono
przerzuty do mózgu w badaniu CT i MRI u 1/99
(1%) pacjentów. Chory ten został zdiagnozowany
przed wykonaniem badania PET-CT.
Przerzuty do mózgu mogą występować nawet
u 18% chorych [39, 40]. U większości pacjentów
występują objawy neurologiczne. W badaniach
Kormas i wsp. 6% pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym, bez objawów neurologicznych, miało przerzuty w mózgu (u 3% stwierdzono je na
początku diagnostyki, u 3% w badaniu kontrolnym
po roku) [41]. Ferrigno i Buccheri odnotowali na-
www.pneumonologia.viamedica.pl
Lucyna Opoka i wsp., Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca metodą tomografii komputerowej
tomiast aż u 15% pacjentów z niskim stopniem
zaawansowania raka obecność przerzutów w mózgu [42]. Zmiany przerzutowe do mózgu mogą być
niewidoczne w CT [43, 44]. Za dokładniejszą
i czulszą metodę uważa się MRI.
Podobnie jak w przypadku przerzutów do nadnerczy, usunięcie izolowanego przerzutu do mózgu może wydłużyć życie pacjentowi lub nawet
prowadzić do wyleczenia u chorych z operacyjnym
rakiem płuca [45, 46].
W tej pracy u 7/99 (7%) potwierdzono obecność
przerzutów w kościach. Po badaniu CT uzyskano
jeden wynik prawdziwie pozytywny, u pozostałych
pacjentów elementy kostne zajęte przerzutowo nie
były objęte badaniem. W badaniu PET-CT uzyskano siedem wyników prawdziwie pozytywnych.
Pacjenci z przerzutami do kości mają zwykle
dolegliwości bólowe sugerujące ich obecność. Jednak u 40% pacjentów przerzuty do kości mogą być
bezobjawowe [47, 48]. W razie dolegliwości bólowych należy rozważyć wykonanie scyntygrafii,
MRI oraz zbadać stężenie fosfatazy alkalicznej
[49–51]. Badanie scyntygraficzne ma dużą czułość
(90%), ale niską specyficzność (61%) [52, 53].
W badaniu scyntygraficznym oraz PET-CT wyniki fałszywie pozytywne mogą wynikać z obecności zmian zwyrodnieniowych, zapalnych, pourazowych. Wyniki fałszywie negatywne w PET-CT
występują w małym odsetku u pacjentów ze zmianami osteolitycznymi [54]. Tym niemniej, uważa
się, że badanie FDG PET-CT może uwidocznić
obecność przerzutów do kości, niestwierdzanych
innymi metodami; PET-CT wykazuje w badaniu
układu kostnego wyższą dokładność niż CT i scyntygrafia [55]. Coraz bardziej powszechna jest opinia, że badanie FDG PET-CT powinno być rutynowo wykonywane w ocenie stopnia zaawansowania
raka niedrobnokomórkowego [56].
Pozytonowa tomografia emisyjna skojarzona
z tomografią komputerową jest badaniem przydatnym w wykrywaniu przerzutów, szczególnie do
nadnerczy i kości. Verhagen i wsp. [57] stwierdzili w badaniu PET/CT obecność przerzutów u 15%
pacjentów, w grupie, w której inne metody nie
wykazywały ich obecności.
W wykonanej pracy stwierdzono ponadto
obecność przerzutów do węzłów chłonnych pozapłucnych: u dwóch osób w węzłach chłonnych
nadodobjczykowych, u jednej w pachowych.
W badaniu CT węzły te uznano za prawidłowe (nie były powiększone), w badaniu PET-CT
węzły oceniono jako przerzutowe ze względu na
wzmożone gromadzenie znacznika.
W przedstawianym badaniu uzyskano bardzo
wysoką dokładność PET-CT w ocenie cechy M
98,9% w porównaniu z CT, której dokładność wyniosła 83,8%.
Cerfolio i wsp. porównali dokładność PET-CT
w klasyfikacji raka niedrobnokomórkowego u 129
pacjentów [58]. Pozytonowa tomografia emisyjna
skojarzona z tomografią komputerową była bardziej
dokładna od CT w ocenie stopnia zaawansowania
T, N i TNM; różnice były statystycznie znamienne.
Lardinois i wsp. również porównywali PET/CT
i PET, stwierdzając, że PET/CT ma większą dokładność w ocenie cechy T, N i M [59].
Shim i wsp. wykazali, że PET-CT jest istotnie
statystycznie bardziej dokładne w klasyfikacji
węzłów chłonnych (cecha N) i klasyfikacji TNM,
nie wykazuje natomiast przewagi nad CT w ocenie wielkości guza (cecha T) [60]. Podobne wyniki
uzyskano w prezentowanej pracy.
W wielu pracach ocenia się jako zbliżoną dokładność metody PET-CT i CT w klasyfikacji TNM,
ale wskazuje na przewagę PET-CT nad CT w ocenie węzłów chłonnych (cecha N).
W badaniach van Tinteren i wsp. włączenie
PET/CT do rutynowej diagnostyki zmniejszyło liczbę niepotrzebnych zabiegów z 41 do 21%. Według
Viney i wsp. badanie PET-CT zmienia postępowanie u 20% pacjentów z I lub II stopniem zaawansowania, co jednak nie zmniejszyło liczby torakotomii, ponieważ dane uzyskane z badania PET-CT
nie są wystarczające do podjęcia decyzji o jej zaniechaniu. W badaniach australijskich po badaniu
PET-CT dokonano ponownej klasyfikacji u 14%
badanych [61]. W materiale własnym u 22/99
(22%) badanie PET-CT przesądziło o nieoperacyjności zmiany.
Wykazano, podobnie jak w poprzednio wspomnianych pracach, że przedoperacyjne wykonanie
badania PET-CT istotnie zmniejszyło liczbę niepotrzebnych torakotomii.
W obecnym badaniu u 22/99 (22%) badanie
PET-CT przesądziło o nieoperacyjności zmiany.
W badaniu Herdera i wsp. natomiast nie wykazano statystycznie istotnej różnicy w klasyfikacji TNM pomiędzy pacjentami badanymi i niebadanymi metodą PET-CT [62].
Różnice wykazano jednak pomiędzy długością
czasu procedur diagnostycznych i ich kosztami.
Przeciętny czas diagnostyki skrócił się z 23 do
14 dni. Znacząco zmniejszyła się także liczba pacjentów potrzebujących więcej niż jednego badania dla oceny klasyfikacji węzłów chłonnych.
Wyniki fałszywie pozytywne w badaniu PETCT są możliwe w przypadku infekcji i obecności
zmian zapalnych.
Dlatego wszystkie pozytywne wyniki badania PET-CT powinny być w miarę możliwości po-
www.pneumonologia.viamedica.pl
13
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 5–15
twierdzane badaniem histopatologicznym. Pacjenci będący kandydatami do operacji z wynikami pozytywnymi w badaniu PET-CT dotyczącymi węzłów chłonnych powinni mieć potwierdzone zajęcie węzłów chłonnych poprzez mediastinoskopię. Podobna weryfikacja powinna dotyczyć ognisk podejrzanych o przerzuty poza
klatką piersiową w badaniu CT, NMR lub w badaniu scyntygraficznym. Fałszywie negatywne
wyniki zwykle występują wówczas, gdy zmiany
węzłowe, płucne lub inne ogniska przerzutowe
są małe.
W tej pracy u 3 (3%) pacjentów nie stwierdzono wzmożonego gromadzenia znacznika
w badaniu PET-CT w obrębie zmiany złośliwej (FN).
U dwóch chorych zmiana była rakiem gruczołowym, a w jednym przypadku miała średnicę 11 mm.
Według Nomori i wsp. PET-CT nie pozwala na
wykrycie ognisk przerzutowych mniejszych niż
4 mm [63].
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
14.
15.
16.
Wnioski
W pracy stwierdzono istotne różnice w przydatności PET-CT i CT w diagnostyce NSCLC, szczególnie dla oceny stopnia jego zaawansowania:
1. dokładność PET-CT i CT w klasyfikacji cechy
T była porównywalna;
2. PET-CT w porównaniu z CT posiada większą
czułość, swoistość, dokładność oraz wyższy
diagnostyczny iloraz szans, wskaźnik wiarygodności wyniku dodatniego i ujemnego
oraz PPV i NPV w ocenie stopnia zaawansowania cechy N. Największa różnica występuje w zakresie czułości metody (p =
0,0055);
3. PET-CT jest bardziej dokładną metodą niż
CT w ocenie cechy M (p = 0,0012). Zmiana
klasyfikacji, w wyniku najczęściej ujawnienia w badaniu PET-CT przerzutów poza
klatką piersiową, przesądziła w 22/99
(22,2%) przypadkach o nieoperacyjności
zmiany;
4. PET-CT jest metodą bardziej dokładną w klasyfikacji TNM raka płuca (p = 0,0002). Największą dokładność badania PET/CT wykazano w klasyfikacji do stopnia zaawansowania IA, IIIA i IV. Natomiast w badaniu CT
największą dokładność wykazano w przypadku klasyfikacji do stopnia zaawansowania IA, IB, a najmniejszą w stopniu IV.
14
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
info. cancerresearchuk. org. cancerstats. types. lungincidence
Ferlay J., Bray F., Pisani P. i wsp. Cancer incidence mortality
and prevalence worldwide. Globocan 2002; IARC Cancer Base;
IARCPress, Lyon 2004.
Jemal A.,Siegel R., Ward E. i wsp. Cancer statistics 2006. Cancer J. Clin. 2006; 56: 106–130.
Parkin D., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global Cancer Statistics
2002. CA Cancer J. Clin. 2005; 55: 74–108.
Krzakowski M. Rak płuca — rola leczenia systemowego w ramach standardowego postępowania. Nowa Klinika 2005: 1–2;
19–25.
Roszkowski-Śliż K. Rak płuca — aspekty epidemiologiczne
i diagnostyczne. Nowa Klinika 2004; 3–4: 304–310.
Williams M., Sandler A. The epidemiology of lung cancer. Cancer Treat. Res. 2001; 105: 31–52.
Gould M. ,Sanders G., Barnett P. i wsp. Cost-effectiveness of
alternative management strategies for patients with solitary pulmonary nodules. Ann. Int. Med. 2003; 138: 724–728.
Mery C., Pappas A Bueno R. i wsp. Relationship between
a history of antecedent cancer and the probability of malignancy
for a solitary pulmonary nodule. Chest 2004; 125: 2175–2182.
Ashton R., Jett J. Screening for non-small cell lung cancer. Semin. Oncol. 2005; 32: 253–258.
Bach P., Silvestri G., Hanger M., Jett J. Screening for lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Wyd. 2.
Chest 2007; 132: 69–77.
http: www.cancernet.gov.cancertopics.pdq.screening.lung.
health.professional.all.pages
Aberle D., Adams A., Berg C. i wsp. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening, N. Engl.
J. Med. 2011; 365: 395–409.
Little A. No nodes is good nodes. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 4–5.
Quint L., Francis I. Radiologic staging of lung cancer. J. Thorac.
Imaging 1999; 14: 235–246.
Dales R., Stark R., Raman S. Computed tomography to stage
lung cancer: approaching a controversy using meta-analysis.
Am. Rev. Dis. 1990; 141: 1096–1101.
Dwamena B., Sonnad S., Angobaldo J., Wahl R. Metastases from
non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990 s —
meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213:
530–536.
Glazer G., Gross B., Quint L., Francis I., Bookstein F., Orringer
M. Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society mapping. Am. J. Roentgenol.
1985; 144: 261–265.
Glazer G., Orringer M., Chenevert T. i wsp. Mediastinal lymph
nodes: relaxation time/pathologic correlation and implications
in staging of lung cancer with MR imaging. Radiology 1988;
168: 429–431.
Ikezoe J., Kadowaki K., Morimoto S. i wsp. Mediastinal lymph
node metastases from nonsmall cell bronchogenic carcinoma:
reevaluation with CT. J. Comput. Assist. Tomogr. 1990; 14:
340–344.
Ginsberg R. Continuing controversies in staging NSCLC: an
analysis of the revised 1997 staging system. Oncology (Williston Park) 1998; 12 (supl. 1): 51–54.
Mori K., Yokoi K., Saito Y., Tominaga K., Miyazawa N. Diagnosis of mediastinal lymph node metastases in lung cancer. Jpn. J.
Clin. Oncol 1992; 22: 35–40.
Brion J., Depauw L., Kuhn G. i wsp. Role of computed tomography and mediastinoscopy in preoperative staging of lung carcinoma. J. Comput. Assist. Tomogr. 1985; 9: 480–484.
McKenna R. Jr, Libshitz H., Mountain C., McMurtrey M. Roentgenographic evaluation of mediastinal nodes for preoperative
assessment in lung cancer. Chest 1985; 88: 206–210.
Takamochi K., Yoshida J., Murakami K. i wsp. Pitfalls in lymph
node staging with positron emission tomography in non-small
cell lung cancer patients. Lung Cancer 2005; 47: 235–242.
Carretta A., Ciriaco P., Canneto B. i wsp. Therapeutic strategy
in patients with non-small cell lung cancer associated to satellite pulmonary nodules. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21:
1100–1104.
Filderman A., Shaw C., Matthay R. Lung cancer. Part I: staging
and therapy. Invest. Radiol. 1986; 21: 173–185.
Sider L., Horejs D. Frequency of extrathoracic metastases from
bronchogenic carcinoma in patients with normal-sized hilar
and mediastinal lymph nodes on CT. Am. J. Roentgenol. 1988;
151: 893–895.
www.pneumonologia.viamedica.pl
Lucyna Opoka i wsp., Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca metodą tomografii komputerowej
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group: Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated
data on individual patients from 52 randomised clinical trials.
BMJ 1995; 311: 899–909.
Wong J., Haramati L., Rozenshtein A., Yanez M., Austin J. Nonsmall-cell lung cancer: practice patterns of extrathoracic imaging. Acad. Radiol. 1999; 6: 211–215.
Salvatierra A., Baamonde C., Llamas J., Cruz F., Lopez-Pujo K.
Extrathoracic staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1990;
97: 1052–1058.
Sandler M., Pearlberg J., Madrazo B., Gitschlag K., Gross S.
Computed tomographic evaluation of the adrenal gland in the
preoperative assessment of bronchogenic carcinoma. Radiology
1982; 145: 733–736
Burt M.E., Heelan R., Coit D., McCormack P.M., Ginsberg R.J.
Prospective evaluation of unilateral adrenal metastases in patients
with operable non-small cell lung cancer: impact of magnetic resonance imaging. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 107: 584–589.
Nielsen M. Jr, Heaston D., Kunnick N., Dorobkin M. Preoperative CT evaluation of adrenal glands in non-small cell bronchogenic carcinoma. Am. J. Roentgenol. 1982; 139: 317–320.
American Society of Clinical Oncology. Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 1997; 15: 2996–3018.
Mayo-Smith W., Boland G., Noto R., Lee M. State-of-the-art
adrenal imaging. RadioGraphics 2001; 21: 995–1012.
Boland G., Lee M., Gazelle G. i wsp. Characterization of adrenal
masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature.
Am. J. Roentgenol 1998; 171: 201–204.
Friberg J., Rocmans P., Struyven J. Role of computed tomography and mediastinoscopy in preoperative staging of lung carcinoma. J. Comput. Assist. Tomogr. 1985; 9: 480–484.
Hooper R.G., Tenholder M.F., Underwood G.H., Beechler C.R.,
Spratling L. Computed tomographic scanning of the brain in initial staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1984; 85: 774–776.
Newman S., Hansen H. Proceedings: frequency, diagnosis, and
treatment of brain metastases in 247 consecutive patients with
bronchogenic carcinoma. Cancer 1974; 33: 492–496.
Kormas P., Bradshaw J., Jeyasingham K. Preoperative computed tomography of the brain in nonsmall cell bronchogenic carcinoma. Thorax 1992; 47: 106–108.
Ferrigno D., Buccheri G. Cranial computed tomography as
a part of the initial staging procedures for patients with nonsmall cell lung cancer. Chest 1994; 106: 1025–1029.
Silvestri G., Littenberg B., Colice G. The clinical evaluation for
detecting metastatic lung cancer. Am. J. Respir. Crit. Care. Med.
1995; 152: 225–230.
Colice G., Birkmeyer J., Black W., Littenberg B., Silvestri G.
Cost-effectiveness of head CT in patients with lung cancer without clinical evidence of metastases. Chest 1995; 108: 1264–1271.
Billing P., Miller D., Allen M., Deschamps C., Trastek V.,
Pairolero P. Surgical treatment of primary lung cancer with
synchronous brain metastases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2001; 122: 548–553.
Burt M., Wronski M., Arbit E., Galicich J. Resection of brain
metastases from non small-cell lung carcinoma: results of ther-
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
apy. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Thoracic Surgical Staff. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 103: 399–410.
Napoli L., Hansen H., Muggia F., Twigg H. The incidence of osseous involvement in lung cancer, with special reference to the
development of osteoblastic changes. Radiology 1973; 108: 17–21.
Cowan R., Young K. Evaluation of serum alkaline phosphatase
determinations in patients with positive bone scans. Cancer
1973; 32: 887–889.
Little A., Stitik F. Clinical staging of patients with non-small
cell lung cancer. Chest 1990; 97: 1431–1438.
Michel F., Soler M., Imhof E., Perruchoud A. Initial staging of
non-small cell lung cancer: value of routine radioisotope bone
scanning. Thorax 1991; 46: 469–473.
Stitik F. Staging of lung cancer. Radiol. Clin. North. Am. 1990;
28: 619–630.
Merrick M., Merrick J. Bone scintigraphy in lung cancer: a reappraisal. Br. J. Radiol. 1986; 59: 1185–1194.
Torynos K., Garcia O., Karr B., Le Beaud R. A correlation study of
bone scanning with clinical and laboratory findings in the staging
of non-small cell lung cancer. Clin. Nucl. Med. 1991; 16: 107–109.
O’Mara R. Skeletal scanning in neoplastic disease. Cancer 1976;
37: 480–486.
Bury T., Barreto A., Daenen F., Barthelemy N., Ghaye B., Rigo
P. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for
the detection of bone metastases in patients with non-small cell
lung cancer. Eur. J. Nucl. Med. 1998 ; 25: 1244–1247.
Wong J., Haramati L., Rozenshtein A., Yanez M., Austin J. Nonsmall-cell lung cancer: practice patterns of extrathoracic imaging. Acad. Radiol. 1999; 6: 211–215.
Verhagen A., Bootsma G., Tjan-Heijnen V., van der Wilt G., Cox A.,
Brouwer M. i wsp. FDG-PET in staging lung cancer: how does it
change the algorithm? Lung Cancer 2004 ; 44: 175–181.
Cerfolio R., Ojha B., Bryant A., Raghuveer V., Mountz J., Bartolucci A. The accuracy of integrated PET-CT compared with
dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall
cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 2004 ; 78: 1017–1023.
Lardinois D., Weder W., Hany T. i wsp. Staging of non-small-cell
lung cancer with integrated positron-emission tomography and
computed tomography. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2500–2507.
Shim S., Lee K., Kim B., Chung M., Lee E., Han J. i wsp. Nonsmall cell lung cancer: prospective comparison of integrated
FDG PET/CT and CT alone for preoperative staging. Radiology
2005; 236: 1011–1019.
Viney R., Boyer M., King M. i wsp. Randomized controlled trial
of the role of positron emission. tomography in the management of stage I and II non-small cell lung cancer. J. Clin. Oncol.
2004; 22: 2357–2362.
Herder G.J., Kramer H., Hoekstra O.S. i wsp. Traditional versus
up-front [18F] fluorodeoxyglucose-positron emission tomography staging of non-small-cell lung cancer: a Dutch cooperative
randomized study. J. Clin. Oncol. 2006; 24: 1800–1806.
Nomori H., Watanabe K., Ohtsuka T., Naruke T., Suemasu K.,
Uno K. The size of metastatic foci and lymph nodes yielding
false-negative and falsepositive lymph node staging with
positron emission tomography in patients with lung cancer.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127: 1087–1088.
www.pneumonologia.viamedica.pl
15