Wyniki położnicze u ciężarnych z niewydolnością szyjkowo

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 36-39, 2007
Wyniki położnicze u ciężarnych z niewydolnością szyjkowo-cieśniową
leczonych przez założenie szwu okrężnego na szyjkę w latach 2003-2004
URSZULA BROCKA-ZAKRZEWSKA , LILIA OBUCHOWSKA , ANDRZEJ KWIATKOWSKI ,
ZBIGNIEW PIETRZAK , GRZEGORZ KRASOMSKI
1
1
1, 2
1
1, 2
Obstetric outcomes in women with cervical incompetence treated with cervicoisthmic cerclage in 2003-2004
Cervical incompetence means inabillity of cervix to carry pregnancy up to term. The frequency of this is from 0.5% to 9%.The aim of
study was estimation of cervical incompetence in pregnant women hospitalizated in Polish’ Mothers Memory Hospital in Łódź from
2003 through 2004. We retrospectively analyzed data from charts of 241 women with incompetence seen in Obstetrics and Gynecology
Clinic. Women with multiple gestations, placenta praevia, premature rupture of membranes were excluded from the study. We estimated gestational age,the rate of preterm birth, premature rupture of membranes, chorioamnionitis. We also analyzed the way of
delivery and the frequency of cervical injuries. The rate of cervical incompetence was 8.5% in the analyzed group. Preterm delivery
frequency was 8.8% when cervicoistmic cerclage was placed before 26 gestational week, and 5.1% – when placed in 26 and later.
Cervical injuries complicated an average of 10.4% of deliveries. The higher rate of cervical incompetence was associated with history
of abortions and spontaneus deliveries. There was no association between frequency of cervical incompetence and age of pregnant
women. The association between gestational age of cerclage placement and the rate of preterm deliveries was not found.
Key words: cervical incompetence, cervicoisthmic cerclage
Wstęp
Niewydolnością szyjkowo-cieśniową nazywamy niezdolność szyjki macicy do utrzymania jaja płodowego
w macicy do terminu porodu [1]. Niewydolność szyjkowocieśniowa jest przyczyną strat około 16-24% ciąż w drugim
trymestrze ciąży [1]. Podawana w literaturze częstość
występowania niewydolności szyjkowo-cieśniowej w zależności od populacji i od stosowanych kryteriów waha się
od 0,5 do 9% [1-4]. Objawami niewydolności szyjkowej są:
bezbolesne skracanie szyjki macicy, rozwieranie się kanału
szyjki i wpuklanie się pęcherza płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy [5]. Najczęściej efektem powyższych objawów są poronienia lub porody przedwczesne,
przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, infekcje
wewnątrzmaciczne. Powszechnie przyjętym sposobem
leczenia niewydolności szyjkowo-cieśniowej jest założenie
szwu okrężnego na szyjkę macicy [6].
fCel pracy
Celem pracy była ocena częstości występowania niewydolności szyjkowo-cieśniowej wśród ciężarnych hospitalizowanych w Klinice Położnictwa i Ginekologii ICZMP
w latach 2003-2004, ocena skuteczności szwu okrężnego
w leczeniu niewydolności szyjkowo-cieśniowej w zależności od wieku ciążowego, w którym on został założony, częstość występowania porodów przedwczesnych oraz urazów
szyjki macicy podczas porodu, sposób zakończenia ciąży
oraz ocena wpływu wieku ciężarnej na częstość występowania niewydolności szyjkowo-cieśniowej.
Materiał i metody
Analizą objęto 241 ciężarnych, które były hospitalizowane w Klinice Położnictwa i Ginekologii w latach 20031
2
2004 z rozpoznaniem niewydolności szyjkowo-cieśniowej
i które zostały zakwalifikowane do założenia szwu okrężnego na szyjkę macicy. Szew okrężny zakładano metodą
McDonalda w znieczuleniu ogólnym dożylnym. Po zabiegu
u wszystkich ciężarnych zastosowano preparaty dożylne
o działaniu tokolitycznym. Z badań wyłączono ciężarne
z ciążą wielopłodową oraz te, u których istniały przeciwwskazania do leczenia zabiegowego niewydolności szyjkowo-cieśniowej. Analizie poddano czas trwania ciąży,
częstość występowania porodów przedwczesnych, odpłynięcia płynu owodniowego, infekcji wewnątrzmacicznej,
sposób ukończenia ciąży i częstość występowania uszkodzeń szyjki podczas porodu. Średnie porównywano metodą analizy wariancji przy poziomie istotności = 0,05.
p
Wyniki
W Klinice Położnictwa i Ginekologii w okresie od
01. 01. 2003 do 31. 12. 2004 odbyło się 3013 porodów. Ciężarne z rozpoznaną niewydolnością szyjkowo-cieśniową
stanowił 8,5% wszystkich pacjentek hospitalizowanych w
tym okresie w klinice.
Pacjentki
po założeniu szwu
Pacjentki bez szwu
Tabela 1
Ilość
pacjentek
Ilość cięć
cesarskich
241
60 (24,9%)
3013
996 (33%)
p
< 0,05
Grupa 241 ciężarnych (8%) została zakwalifikowana do
założenia szwu okrężnego na szyjkę macicy. Wśród 69
pacjentek rozpoznano pierwotną niewydolność szyjkowocieśniową.
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź
II Katedra Ginekologii i Połoźnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Wyniki położnicze u ciężarnych z niewydolnością szyjkowo-cieśniową leczonych przez założenie szwu okrężnego
Wiek
ciężarnych # 25. r.ż.
Ilość
58
Tabela 2
26-30. r.ż
31-35. r.ż.
> 35. r.ż.
110
51
22
W grupie badanej pacjentki poniżej 20. roku życia stanowiły 2,1% (5 pacjentek). Pacjentki powyżej 30. roku
życia stanowiły 30% wszystkich pacjentek z założonym
szwem, przy czym 1/3 z nich ukończyła 35. rok życia.
Najliczniejszą grupę (46%) stanowiły ciężarne pomiędzy 26.
a 30. rokiem życia.
Tabela 3
Średnia
Odchylenie
wartość Min. Maks. standardowe
Tydzień
22,77 14,00 31,00
założenia szwu
Wiek ciążowy
38,54 28,00 41,00
noworodka
Masa noworodka 3246,57 450,00 4750,00
Stan noworodka
8,83
6
10
w skali Apgar
Wiek ciężarnej
28,68
19
41
Ciąża
1,98
1
5
Poród
1,60
1
4
4,16
2,28
37
dzono różnic statystycznie istotnych w średnim wieku pacjentek w poszczególnych grupach.
Tabela 5
Analiza wariancji
SS
df
MS
SS
df MS
Zmienna efekt efekt efekt
błąd błąd błąd
Wiek
(lata) 114,20 3 38,07 4398,55 237 18,56 > 0,5
Tabela 6
Wiek ciężarnych
Tydzień
założenia
szwu # 25. r.ż. 26-30. r.ż. 31-35. r.ż. > 35. r.ż.
# 18
19-22
23-26
> 26
0,05
0,17
0,02
0,05
0,43
0,66
0,17
0,43
0,22
0,02
0,66
0,22
735,63
1,69
4,34
1,01
0,70
Tabela 4
Tydzień założenia szwu
# 18. 19-22. 23-26. > 26. ogółem
Liczba ciężarnych 45
61
83 52
241
Średni wiek
ciężarnych (lata) 29,91 28,25 28,82 27,88 28,68
Odchylenie
standardowe
4,00 4,15 4,55 4,34 4,34
dla wieku
Pacjentki przyporządkowano do czterech grup w zależności od tygodnia założenia szwu: w 18. tygodniu
i wcześniej, między 18. a 23. tygodniem, od 23. do 26.
tygodnia i powyżej 26. tygodnia ciąży. Wśród 182 ciężarnych z rozpoznaną niewydolnością szyjkowo-cieśniową
szew okrężny założono przed ukończeniem 25. tygodnia
ciąży (75,5%), zaś u 59 (24,5%) pozostałych pacjentek –
powyżej 25. tygodnia ciąży. Wśród ciężarnych ze szwem
okrężnym założonym przed 25. tygodniem odsetek porodów przedwczesnych wyniósł 8,8% (16 porodów), zaś
w 25. tygodniu ciąży i później – 5,1% (3 porody). W analizowanej grupie nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy tygodniem założenia szwu okrężnego
a częstością występowania porodu przedwczesnego.
Przeanalizowano wiek ciążowy, w którym przeprowadzono zabieg w zależności od wieku ciężarnej. Nie stwier-
Tabela 7
Wiek ciążowy założenia szwu
okrężnego na szyjkę macicy
< 25
$ 25
tygodni
tygodni
Liczba
182 (75,5%) 59 (24,5%)
pacjentek
Odsetek
porodów
16 (8,8%) 19 (7,9%) p > 0,05
przedwczesnych
Obliczono średnie wartości zmiennych liczbowych
wraz z określeniem odchyleń standardowych dla następujących parametrów: wiek ciężarnej, która ciąża i poród,
tydzień założenia szwu, tydzień porodu, masa i stan urodzeniowy noworodka w skali Apgar. Określono, że szew
okrężny był zakładany na szyjkę macicy średnio w 22,8
tygodniu ciąży. Czas trwania ciąży wyniósł średnio 38,5
tygodnia. Średnia masa urodzeniowa noworodka wynosiła
około 3247 g. Ukończenie ciąży wśród pacjentek leczonych założeniem szwu okrężnego na szyjkę macicy nastąpiło pomiędzy 28. a 41. tygodniem ciąży.
Stan urodzeniowy w skali Agar wynosił średnio 8,8
punkta. Rodzące były kobietami średnio 29-letnimi. Najmłodsza z nich miała 19 lat, najstarsza 41. Wywiad położniczy charakteryzowała średnio druga ciąża i drugi poród.
Nie zaobserwowano żadnego przypadku infekcji wewnątrzmacicznej płodu. Przedwczesne odpłynięcie płynu
owodniowego odnotowano u 14 (5,8%) pacjentek z założonym szwem okrężnym na szyjkę macicy. Tylko w jednym
przypadku odpłynięcie wód nastąpiło w 33. tygodniu,
u pozostałych miało miejsce w ciąży donoszonej – po 37
tygodniu.
38
U. Brocka-Zakrzewska, L. Obuchowska, A. Kwiatkowski, Z. Pietrzak, G. Krasomski
Wśród ciężarnych z grupy badanej odsetek porodów
zakończonych cięciem cesarskim wyniósł 24,9% (u 60
ciężarnych), podczas gdy w tym samym okresie ogólny
odsetek cięć cesarskich w Klinice wyniósł 33%. Najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego była zagrażająca
zamartwica wewnątrzmaciczna płodu stwierdzona u 39
pacjentek (69%).
Czterokrotnie wskazaniem do cięcia cesarskiego był
brak postępu porodu (6,6%). Pozostałe wskazania do cięcia
cesarskiego stanowiły obciążenia okulistyczne ciężarnej
i położenie miednicowe płodu.
Uszkodzenia szyjki macicy podczas porodu drogami
natury zaobserwowano u 10,4% rodzących (25 pacjentek).
Dyskusja
Z danych piśmiennictwa wynika, że niewydolność
szyjkowo-cieśniową częściej rozpoznawana jest u kobiet,
które w wywiadzie miały niepowodzenia w poprzednich
ciążach (poronienia samoistne, ciąże obumarłe, porody
przedwczesne). Zdecydowanie rzadziej niewydolność występuje w pierwszej ciąży [7-10], co potwierdzają również
nasze wyniki.
W licznych ośrodkach szew okrężny na szyjkę macicy
jest zakładany między 15. a 30. tygodniem ciąży, chociaż
duża liczba autorów uważa, że nie powinno się zakładać
szwu okrężnego na szyjkę macicy po 28. tygodniu ciąży [5,
10, 11]. Zakres wieku ciążowego, w jakim zakładane są
szwy w naszej Klinice jest nieco szerszy i zawiera się między 14. a 31. tygodniem ciąży.
Średni czas donoszenia ciąży wynoszący 38,5 tygodnia
jest dość duży w porównaniu z wartościami około 37
tygodni spotykanymi w piśmiennictwie [4, 5, 12]. Wysoki
odsetek ciąż donoszonych wynoszący w naszym materiale
91,5% jest zgodny z danymi innych autorów [4, 12].
W piśmiennictwie podaje się częstość występowania
przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego u ciężarnych z założonym szwem okrężnym na szyjkę od 0,23% do
31% [5, 6, 13]. Wyniki te zależą od stopnia rozwarcia kanału
szyjki macicy. W naszej grupie badanej odnotowano tylko
jeden przypadek przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego, aczkolwiek trudno ocenić, czy miał związek z zabiegiem założenia szwu.
Niektóre ośrodki stosują tokolizę dożylną po założeniu
szwu tylko w przypadku wystąpienia czynności skurczowej macicy po zabiegu [2, 6]. W literaturze są doniesienia
o częstszym stosowaniu tokolizy dożylnej po założeniu
szwu okrężnego [2, 6]. Standardowym postępowaniem
w naszej Klinice jest tokoliza dożylna stosowana u ciężarnych przed i po założeniu szwu okrężnego na szyjkę macicy.
Przeprowadzenie randomizowanych badań dotyczących zakładania szwu okrężnego na szyjkę macicy jest
skomplikowane ze względu na trudności w doborze grupy
porównawczej. Do grupy takiej kwalifikują się pacjentki
z rozpoznaną niewydolnością szyjkowo-cieśniowej, które
z różnych przyczyn nie zakwalifikowano do założenia
szwu okrężnego [4, 9, 14].
Wnioski
1) Niewydolność szyjkowo-cieśniową częściej obserwuje
się u kobiet, które w wywiadzie miały poronienia lub
porody drogami natury.
2) Częstość występowania niewydolności szyjkowocieśniowej w grupie badanej wyniosła 8,5%.
3) Nie zaobserwowano zależności pomiędzy częstością
występowania niewydolności szyjkowo-cieśniowej
a wiekiem ciężarnych.
4) Nie zaobserwowano zależności pomiędzy tygodniem
założenia szwu a częstością występowania porodu
przedwczesnego.
Piśmiennictwo
[1] Słomko Z. (1985) Niewydolność cieśniowo-szyjkowa, Medycyna Perinatalna, t.1, PZWL, 511-529.
[2] Bohmer S., Degenhardt F., Oester-Barkey S., Schneider J.
(1990) Indication for benefis of 574 cerclages performed AT
Medical University of Hanower (1978-1985). Geburtshilfe
Perinatol. 194(4): 158-165.
[3] Yin S.K., Fung T.Y. (1998) Emergency cervical cerclage:
a study between duration of cerclage, herniation of forewater and cervical dilatation at presentation. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol. 78: 63-67.
[4] Althuisius S.M., Dekker G.A., van Geijn H.P., Bedekam D.J.,
Hummel P. (2000) Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am. J. Obstet. Gynecol. 183: 823-829.
[5] Caruso A., Trivellini C., De Carolis S., Paradisi G. i wsp.
(2000) Emergency cerclage in the presence of protruding
membranes: is pregnancy outcome predictable? Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 79: 265-268.
[6] Hassan S.S., Romero R., Berry S.M., Dang K. i wsp. (2001)
Does cervical cerclage prevent preterm delivery in patients
with a short cervix? Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 1325-1329.
[7] Lipitz S., Libshitz A., Oelsner G., Kokia E. i wsp. (1996) Outcome of second-trimester emergency cervical cerclage in
patients with no history of cervical incompetence. Am. J. Perinatol. 13: 419-422.
[8] Abdelhak Y.E., Aronov R., Roque H., Young B.K. (2000)
Management of cervical cerclage at term: remove the suture
in labour? J. Perinat. 28(6): 453-457.
[9] Althuisius S.M., Dekker G.A., Hummel P., Bedekam D.J., van
Geijn H.P. (2001) Final results of the Cervical Incompetence
Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am. J.
Obstet. Gynecol. 185(5): 1106-1112.
[10] Bohmer S., Degenhardt F., Oester-Barkey S., Schneider J.
(1990) Indication for and benefit of 574 cerclages performed
at the Medical University of Hannover (1978-1985). Z. Geburtshilfe Perinatol. 194(4): 158-165.
[11] Cardosi R.J., Chez R.A. (1998) Comparison of elective and
empiric cerclage and the role of emergency cerclage; J.
Matern. Fetal. Med. 7(5): 230-234.
Wyniki położnicze u ciężarnych z niewydolnością szyjkowo-cieśniową leczonych przez założenie szwu okrężnego
[12] Guzman E.R., Forster J.K., Vintzileos A.M., Ananth C.V.,
Gipson K. (1998) Pregnancy outcomes in women treated
with elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 12(5): 323-327.
[13] McElrath T.F., Norwitz E.R., Lieberman E.S., Heffner L.J.
(2000) Management of cervical cerclage and preterm premature rupture of the membranes. Am. J. Obstet. Gynecol.
95(5): 652-655.
39
[14] Rust O.A., Atlas R.O., Reed J., Balducci J. (2001) Revisiting
the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the
second trimester: why cerclage therapy may not help? Am.
J. Obstet. Gynecol. 185(5): 1098-1105.
J Uszula Brocka-Zakrzewska
Klinika Położnictwa i Ginekologii
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289