karta zgłoszenia do konkursu piosenki * imię i nazwisko

KARTA ZGŁOSZENIA DO KONKURSU PIOSENKI *
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
ADRES ZAMIESZKANIA: ………………………………………………………………………………………………………………....................................……
TELEFON I ADRES MAILOWY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
UCZEŃ GIMNAZJUM**
UCZEŃ SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ**
STUDENT**
NAZWA SZKOŁY/ UCZELNI/ ADRES………………………………………………………………………………………………………………………………….....
OPIEKUN ARTYSTYCZNY: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
WYKONYWANY UTWÓR:
- TYTUŁ UTWORU: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- AUTOR TEKSTU: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- KOMPOZYTOR UTWORU (LUB AUTOR OPRACOWANIA): ……………………………………………………………………………………………………
- CZAS TRWANIA UTWORU: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, ze akceptuję warunki Regulaminu Konkursu Piosenki i wyrażam zgodę na bezpłatne utrwalanie foto, audio
i video prezentacji konkursowych oraz wykorzystanie ich do celów marketingowych i reklamowych związanych
z Festiwalem.
PODPIS I PIECZĄTKA DYREKTORA SZKOŁY***…………………………………….............
DNIA…………………..
PODPIS UCZESTNIKA………………………………………………………………………….............
DNIA……………………
*Zgłoszenie należy wypełnić czytelnie pismem komputerowym lub ręcznie (drukowanymi literami)
** Niepotrzebne skreślić
*** W przypadku studentów ksero lub skan legitymacji studenckiej