podanie o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2013/2014

PODANIE O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY 2013/2014
Proszę o przyjęcie mojego
przy ul. Niemcewicza 4
dziecka
do
Przedszkola
nr
77
„Tęczowe
Siódemki”
we
Wrocławiu,
Dane osobowe dziecka:
PESEL
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/Nr
mieszkania
Kod pocztowy
DANE OSOBOWE MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI:
Opiekun
Rodzic
(niepotrzebne skreślić)
Opiekun prawny
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka za
granicą
Nieznany
Rodzic mieszka za
granicą
Imiona
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/Nr
mieszkania
Kod pocztowy
ADRES PRACY MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI:
Miejscowość
Nr domu/Nr
mieszkania
Ulica
DANE TELEADRESOWE MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI:
Telefon
Dom/komórka
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
Opiekun
Rodzic
(niepotrzebne skreślić)
Imiona
Nazwisko
Opiekun prawny
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/Nr
mieszkania
Kod pocztowy
ADRES PRACY OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
Miejscowość
Nr domu/Nr
mieszkania
Ulica
DANE TELEADRESOWE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
Telefon
Dom/komórka
Adres e-mail
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania
uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. Nr 26, poz. 232 ze zm.)
Inne uwagi rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka w sposób nie naruszający jego godności i bezpieczeństwa w
czasie wycieczek, uroczystości, zajęć lub zabaw w przedszkolu i publikowanie ich na stronie internetowej
przedszkola.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu do celów edukacyjnych, zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze. zm.)
Zobowiązuje się do przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka.
Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłocznie
powiadomię na piśmie dyrektora przedszkola.
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88,
poz. 553 ze zm.) oświadczam, że podane dane są prawdziwe.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr
101,poz. 926 z późn. zm.), informujemy że:
1. Administratorami tak zebranych danych osobowych są: Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław
oraz Przedszkole Nr 77 „Tęczowe Siódemki” we Wrocławiu,
2. Dane będą przetwarzane w celu organizacji i realizacji procesu rekrutacji do przedszkola,
3. Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom,
4. Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r.
Nr 256, poz. 2572 z późn zm.),
5. Prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych
zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.
data wypełnienia zgłoszenia
(dzień.miesiąc.rok)
.................................
podpis matki/opiekunki
podpis ojca/opiekuna