KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. JULIUSZA VERNE’A
dane identyfikacyjne ucznia:
imiona
nazwisko
data i miejsce urodzenia
PESEL
klasa, w której uczeń rozpocznie naukę
szkoła obwodowa:
nazwa i numer
miejscowość
rodzice / opiekunowi prawni:
imię matki
nazwisko matki
telefon kontaktowy matki
adres e-mail matki
imię ojca
nazwisko ojca
telefon kontaktowy ojca
adres e-mail ojca
adres zamieszkania / do korespondencji:
ulica
kod pocztowy
województwo
nr domu
nr lokalu
miejscowość
powiat
gmina
adres zameldowania (proszę wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
powiat
gmina
nr lokalu
istotne informacje dotyczące ucznia: w tym związane ze stanem zdrowia, alergiami, przyjmowanymi lekami,
orzeczeniami o stopniu niepełnosprawności, opiniami z poradni psychologiczno-pedagogicznej, etc.
Czy uczeń będzie korzystał z opieki na świetlicy? (proszę zaznaczyć  wybór)
tak

nie

Czy uczeń będzie korzystał z posiłków w szkole? (proszę zaznaczyć  wybór)
tak

nie

W jakich zajęciach pozalekcyjnych uczeń będzie uczestniczył? (zaznaczyć  wybrane):
taniec

szachy

piłka nożna

trening pływacki

tenis ziemny

zajęcia plastyczne

kółko fotograficzne

kółko informatyczne

zespół muzyczny

warsztaty kulinarne

załączniki
2 zdjęcia legitymacyjne

świadectwo ukończenia klasy poprzedzającej

informacja o gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole podstawowej

orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

opinia psychologiczno-pedagogiczna

inne ………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb rekrutacji
i działań dokumentacyjnych szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
data, imię i nazwisko oraz podpis osoby wypełniającej kwestionariusz
Kielce, dnia ………………………………2016r. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………