Fundacji Rozwoju Informatyki - Nagroda im. Witolda Lipskiego

Darowizna celowa na rzecz
Fundacji Rozwoju Informatyki1
na fundusz
NAGRODY IM. WITOLDA LIPSKIEGO DLA MŁODYCH NAUKOWCÓW W ZAKRESIE INFORMATYKI
Imi˛e/Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres (ulica, miasto, kraj, kod pocztowy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tel/Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KWOTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (PLN)
Prosz˛e obciażyć
˛
kart˛e kredytowa:
˛
Prosz˛e zaznaczyć odpowiedni kwadracik i wpisać dane:
2 American Express 2 EuroCard 2 MasterCard 2 VISA
Numer karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer kontrolny (trzycyfrowe rozszerzenie numeru karty na pasku z podpisem właściciela karty): . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data ważności karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko właściciela karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer dowodu osobistego lub paszportu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres właściciela karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Podpis właściciela karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Prosz˛
e
przesłać faksem na adres: dr Krzysztof Szafran, Instytut Informatyki UW, Banacha 2, 02-097 Warszawa, Polska; fax +48 (22) 55 44 411.