Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie

Załącznik nr 1
…………………………………………………………………..
/nazwisko i imię wnioskodawcy/
…………………………………………………………………..
/adres, telefon/
…………………………………………………………………..
Data wpływu: …………………………..
…………………………………………………………………..
/nazwisko i imię wnioskodawcy /pełnomocnika/
Nr sprawy: ..............................................
…………………………………………………………………..
/adres, telefon/
…………………………………………………………………..
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie
WNIOSEK
Proszę o przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji aktu
urodzenia, małżeństwa, zgonu*) sporządzonego w ………..……………………………………………………
państwo………..…………….……..……...…… pod numerem
…………….…………….
w roku
………………………
na imię i nazwisko ……….……………...………..… ……..…………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas
wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.
Załączniki*:
1. Oryginał dokumentu.
2. Tłumaczenie ww. dokumentu na język polski.
3. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej na kwotę ………………
4. Pełnomocnictwo z dnia …...………………………………….
5. Oświadczenie o stanie cywilnym matki w chwili urodzenia dziecka - dotyczy
transkrypcji aktu urodzenia.
6. Oświadczenie osób, których dotyczy akt małżeństwa o posiadaniu obywatelstwa,
oświadczenie o wyborze nazwiska – dotyczy transkrypcji aktu małżeństwa.
7. Oświadczenie o posiadaniu obywatelstwa osoby zmarłej, książeczka wojskowa,
dowód osobisty osoby zmarłej – dotyczy transkrypcji aktu zgonu.
8. Inne……………………………………………………………
*)
właściwe podkreślić
…….…………………………………………………..
/podpis wnioskodawcy/ów/pełnomocnika/