OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI z Ubezpieczenia na Wypadek

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI
z Ubezpieczenia na Wypadek Starty Finansowej (GAP) dla Kredytobiorców
Getin Noble Bank S.A.
Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielanej mi na podstawie
Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Straty Finansowej (GAP) dla Kredytobiorców
Getin Noble Bank S.A.
Jedocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z postanowieniem § 5 ust. 2 Warunków
Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Straty Finansowej (GAP) dla Kredytobiorców Getin Noble
Bank S.A. ochrona ubezpieczenia kończy się o godzinie 24.00 dnia, w którym złożyłam/em
Ubezpieczającemu niniejsze oświadczenie.

Podaję nr rachunku bankowego:
___________________________________________________________________________,
na który Bank dokona przeksięgowania zwrotu opłaty za ubezpieczenie za niewykorzystany okres
ochrony oraz dane właściciela rachunku bankowego (niezbędne do przelewu ):
Imię i Nazwisko / Nazwa
właściciela wskazanego
powyżej rachunku
Adres (ulica nr domu, nr
mieszkania, miejscowość)
właściciela wskazanego
powyżej rachunku
__________________________________
(data, miejscowość)
__________________________________
(czytelny podpis Ubezpieczonego)
Getin Noble Bank S.A. przyjmuje treść oświadczeniami Ubezpieczonego o rezygnacji z ubezpieczenia.
Stwierdza się zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdza własnoręczność
złożonego podpisu osoby uprawnionej do reprezentowania Ubezpieczonego.
__________________________________
(data, miejscowość)
__________________________________
(podpis i pieczęć pracownika Getin Noble Bank S.A.)
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 100 7 2 76,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł