Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Marcin Durko
Klinika Otiatrii Akademii Medycznej w Łodzi
Omdlenia w otolaryngologii
Syncope in otolaryngological clinical practice
Syncope is not a very common symptom in the otolaryngological clinical practice.
The most common causes of syncope in the head and
neck diseases such as: nasal packing, head and neck
trauma, oesophageal pathology, tussive syncope,
glossopharyngeal neuralgia are discussed.
Syncope in other syndromes including cervical vertigo, Meniere's disease, benign paroxysmal positional
vertigo indicate the need of the multidisciplinary differential diagnosis.
Key words: syncope, otolaryngology, nasal
packing, oesopahgeal pathology, dizziness,
vertigo, lightheadedness
Omdleniem (syncope) nazywana jest przemijająca
utrata przytomności, skojarzona z upadkiem i spowodowana nagłym zmniejszeniem mózgowego przepływu
krwi. Zwykle omdlenie poprzedza osłabienie lub przymroczenie (presyncope). Objawami prodromalnymi
mogą być: uczucie „oszołomienia” (dizziness) bez właściwych zawrotów głowy (vertigo) oraz symptomy naśladujące zwiastuny napadu padaczkowego (aura). Omdlenia stanowią najczęstszą i jednocześnie najmniej groźną
formę przemijających i nawracających zaburzeń świadomości [1].
Zbliżające się omdlenie poprzedza ogólne pogorszenie samopoczucia, wrażenie oszołomienia, ruchu lub kołysania się podłoża albo otaczających przedmiotów. Może
występować wówczas wrażenie dzwonienia (szumy)
w uszach, nudności, a czasem wymioty [1, 2]. Najczęściej
objawy początkowe pojawiają się w ciągu 10–30 s przed
właściwym omdleniem [1].
Omdlenia mogą wystąpić u zupełnie zdrowego człowieka. Wbrew utartym poglądom zdarzają się częściej
u mężczyzn o silnej budowie ciała, nierzadko wysportowanych; problem dotyczy również krwiodawców [3].
Czynnikami prowokującymi omdlenia bywają między
innymi: emocje, nagły wysiłek, ból (urazy twarzoczaszki,
tamponada nosa), widok krwi, pobieranie krwi, inne
zabiegi diagnostyczne (m.in. punkcja zatok szczękowych).
Należy podkreślić, że w literaturze otolaryngologicznej brakuje kompleksowych opracowań omawiających
występowanie omdleń w jednostkach chorobowych
w obrębie głowy i szyi. Dlatego też niniejsze opracowanie jest próbą skrótowej charakterystyki jednostek nozologicznych z zakresu otolaryngologii, w których występują omdlenia, oraz przypadków, w których wystąpienie
omdlenia wskazuje na konieczność dalszej wielospecjalistycznej diagnostyki różnicowej.
TAMPONADA NOSA U PACJENTÓW
Z KRWAWIENIEM Z NOSA
Lekarz laryngolog w swej codziennej praktyce klinicznej najczęściej ma do czynienia z omdleniami u pacjentów z krwawieniem z nosa (epistaxis), u których wykonywana jest tamponada przednia i znacznie rzadziej tamponada tylna. Wprawdzie przebieg choroby jest zazwyczaj nieszkodliwy, a przyczyna często banalna i nieswoista, to jednak krwawienie z nosa może być stanem zagrożenia życia niezwykle trudnym w terapii. Występowanie omdlenia w trakcie zakładania tamponady nosa lub
po jej założeniu jest związane z czynnością odruchową
nosa. Stwierdzono [4], że dolegliwościom bólowym
w czasie zakładania tamponady nosa, a więc i lękowi oraz
emocjom, towarzyszy nagła zmiana prężności gazów we
wdychanym powietrzu (spadek prężności O2 z jednoczesnym wzrostem prężności CO2). W nosie jako narządzie
odruchowym występują dwie zasadnicze grupy odruchów [5]:
a) odruchy nosowo-petalne (donosowe) — pochodzące
z różnych punktów kontroli autonomicznej, na przy-
Adres do korespondencji: dr med. Marcin Durko
Klinika Otiatrii AM w Łodzi, ul. Trzcinowa 6/23, 91–495 Łódź
e-mail: [email protected]
Copyright „ 2002 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
105
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 3
kład płuc, oskrzeli, kończyn, które zmieniają oporność oddechową;
b) odruchy nosowo-fugalne (odnosowe) — łuki odruchowe między jamą nosa a płucami, układem sercowo-naczyniowym, narządami przemiany materii, narządami rodnymi.
W wypadku wystąpienia omdlenia w trakcie wykonywania tamponady nosa najczęściej wskazane jest dokończenie zakładania tamponady w pozycji leżącej, po
uprzednim ustąpieniu objawów omdlenia.
URAZY TWARZOCZASZKI
Omdlenia najczęściej spowodowane są uszkodzeniem czynnościowym lub organicznym ośrodków autonomicznych, między innymi okolicy podwzgórza [6].
Mogą one występować przede wszystkim we wczesnym
okresie zespołów pourazowych (pierwsze tygodnie po
urazie), a z czasem ich częstość się zmniejsza. Wyzwalane są głównie przez gwałtowne ruchy głową, wysiłek, ból
itd. W licznych przypadkach omdlenia pourazowe powinno się odróżnić od zaburzeń w układzie przedsionkowym, które są częstymi następstwami urazów czaszki [6].
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględniać przede
wszystkim pourazowe napady padaczkowe. Zaleca się
leczenie objawowe.
CHOROBY PRZEŁYKU
Opisywane są rzadkie przypadki omdleń występujących wyłącznie w czasie przełykania pokarmów (swallowing syncope). Towarzyszyły im zmiany patologiczne
przełyku pod postacią uchyłków, procesu nowotworowego, procesu zapalnego, skurczu wpustu [3]. Przypuszczalny mechanizm zaburzeń rytmu serca i związanego
z tym niedokrwienia mózgu będącego przyczyną omdlenia ma charakter odruchowy i wynika z podrażnienia
włókien nerwu błędnego.
ZAWROTY GŁOWY
Układ przedsionkowy charakteryzuje się dużą liczbą
połączeń z układem autonomicznym (głównie poprzez
drogę przedsionkowo-wzgórzową), czego efektem jest
występowanie nudności, wymiotów, zaburzeń krążeniowych itd., które można zaobserwować w trakcie badania narządu równowagi (m.in. próba kaloryczna) [7].
U osób z labilnym układem autonomicznym oraz w wybranych stanach chorobowych (zespoły pourazowe,
przewlekłe zatrucia, nerwice) mogą w wyjątkowych przypadkach wystąpić omdlenia w trakcie badania układu
równowagi.
Większość autorów jest zgodna, że omdlenia nie
wchodzą w skład klasycznych jednostek chorobowych
otolaryngologicznych, przebiegających z zawrotami głowy [1, 8].
106
W takich przypadkach należy zwrócić szczególną uwagę na bardzo dokładne zebranie wywiadu i precyzyjne
ustalenie, co pacjent rozumie pod pojęciem omdlenia.
Nierzadko bowiem nazewnictwo jest przyczyną nieporozumień. Dodatkowe trudności sprawia dość rozbudowa
na terminologia anglosaska i brak jednolitego, powszechnie stosowanego jej polskojęzycznego odpowiednika.
Prawidłowe różnicowanie typów zawrotów z omdleniami, a w szczególności z ich objawami prodromalnymi,
musi być oparte na znajomości podstawowych terminów
określających zawrót głowy. Do określeń tych należą:
a) vertigo — zawrót głowy obiektywny (oczopląs, padanie),
b) dizziness — zawrót głowy subiektywny (uczucie wirowania),
c) unsteadiness — zawrót głowy układowy (błędnikowy),
d) lightheadedness — zawrót głowy nieukładowy
(ośrodkowy).
Na podstawie znajomości powyższej terminologii
można przeprowadzić diagnostykę różnicową między
innymi w opisanych niżej przypadkach.
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego spowodowane są zaburzeniami czynności proprioceptorów zlokalizowanych w obrębie szyi. Naruszona zostaje w istotny
sposób sprawność całego układu równowagi (narząd
przedsionkowy, narząd wzroku, eksteroreceptory skóry,
proprioceptory mięśni, ścięgien i stawów, pień mózgu,
móżdżek, kora mózgowa) — z powodu braku informacji lub dostarczania informacji zniekształconych (nieadekwatnych do jakości i wielkości bodźca). Istnieją trzy teorie ich powstawania [2]:
a) teoria nerwowo-mięśniowa — zmiany zwyrodnieniowe i urazowe w mięśniach szyi powodują zaburzenia w powstawaniu impulsów proprioceptywnych uszkodzonych mięśni. Te nieprawidłowe informacje przyczyniają się do uczucia dezorientacji
w przestrzeni, manifestując się jako zawrót głowy;
b) teoria naczyniowo-nerwowa — narośla kostne, wywołane zmianami zwyrodnieniowymi lub pourazowymi w odcinku szyjnym kręgosłupa, stanowią przyczynę drażnienia okołokręgowego zwoju przywspółczulnego;
c) teoria obstrukcji naczyniowej — zmniejszenie przepływu krwi przez tętnice kręgowe prowadzi do niedotlenienia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. W tych przypadkach zawroty głowy i oczopląs
są więc tylko częścią objawów towarzyszących stanowi zwanemu niewydolnością tętnic kręgowych
i tętnicy podstawnej mózgu.
Należy jednak podkreślić, że w tym wypadku nie dochodzi do nagłego krótkotrwałego zaburzenia krążenia
[email protected]
Omdlenia w otolaryngologii
mózgowego będącego istotą omdleń; proces ten, a także
towarzyszące objawy trwają dłużej.
Choroba Meniere’a
Jej istotą jest triada objawów: napadowe zawroty głowy, szumy uszne oraz upośledzenie słuchu. Mogą im towarzyszyć różnie nasilone objawy wegetatywne, między
innymi: nudności, wymioty, zaburzenia naczynioruchowe.
Obecnie uważa się, że przemijające zaburzenia świadomości nie należą do obrazu choroby Meniere'a i przypadki
te wymagają dalszej diagnostyki różnicowej [9].
Łagodne napadowe położeniowe
zawroty głowy
Zasadniczym objawem łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy (BPPV, benign paroxysmal
positional vertigo) są napady gwałtownych i bardzo krótkotrwałych zawrotów głowy, występujących przy określonych pozycjach głowy, jak zwrot do boku lub odchylenie do tyłu [3]. Predysponowane do nich są głównie kobiety w średnim wieku, z wrodzoną chwiejnością układu autonomicznego, podciśnieniem tętniczym, skłonnością do naczynioruchowych bólów głowy. Istotą choroby jest najprawdopodobniej zaburzenie funkcji adaptacyjnych w ośrodkach układu przedsionkowego, występujące najczęściej po urazie głowy. Towarzyszy im zjawisko
obiektywne (oczopląs), natomiast utrata świadomości nie
należy do typowego obrazu zespołu.
Ponadto istnieje możliwość wystąpienia omdleń
w niezwykle rzadko występujących zespołach, które wymieniono poniżej:
ZESPÓŁ KASZLOWY
Przemijająca utrata przytomności może wystąpić pod
wpływem silnego napadu nieprzerwanego kaszlu [8].
Objawy tego zespołu odnotowuje się niemal wyłącznie
u mężczyzn. Nagłe zmniejszenie mózgowego przepływu
krwi wynika tu ze zmniejszenia pojemności wyrzutowej
serca. Jest ono spowodowane wzrostem ciśnienia śródpiersiowego i wtórnym zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca, powodującym spadek ciśnienia krwi na obwodzie. Do wystąpienia objawów predysponują: rozedma płuc (niskie ustawienie przepony powoduje ucisk
żyły głównej dolnej, upośledzając mobilizację krwi z naczyń jamy brzusznej). Diagnostyka różnicowa — napady padaczkowe, prowokacja napadu przez wykonanie
próby Valsalvy. Zaleca się leczenie objawowe.
NERWOBÓL NERWU
JĘZYKOWO-GARDŁOWEGO
Jest to dolegliwość występująca rzadko. Jej cechą
charakterystyczną są napadowe, jednostronne bóle, zlo-
[email protected]
kalizowane w okolicy migdałka podniebiennego, podniebienia miękkiego, nasady języka i małżowiny usznej [3,
4]. Omdlenia mogą występować w każdym wypadku silnych nagłych bólów. Omdlenia występujące w wypadku nerwobólu nerwu językowo-gardłowego mają szczególny charakter i patomechanizm. Pojawiają się one nagle podczas napadu bólu. W ich patomechanizmie prawdopodobnie rolę odgrywają połączenia nerwu językowo-gardłowego z gałęzią zatoki szyjnej. Zaleca się stosowanie karbamazepiny, a w wypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego można rozważyć operacyjne leczenie nerwu językowo-gardłowego.
Podsumowując należy stwierdzić, że w wypadku
schorzeń otolaryngologicznych omdlenia występują
najczęściej podczas zakładania tamponady nosa, co jest
związane z czynnością odruchową nosa. Znacznie rzadsze przypadki omdleń są u osób po urazach twarzoczaszki czy z chorobami przełyku. Omdlenia, które towarzyszą
zawrotom głowy, upośledzeniu słuchu, szumom usznych,
wymagają często długotrwałej wielospecjalistycznej diagnostyki różnicowej w warunkach szpitalnych, ponieważ
najczęściej nie stanowią one typowego obrazu jednostek
otolaryngologicznych.
W pracy przedstawiono zarys informacji na temat
omdleń w praktyce klinicznej lekarza otolaryngologa
i lekarza rodzinnego.
Najczęstszą przyczyną omdleń w laryngologii, na drodze odruchowej, jest zabieg zakładania tamponady
nosowej przedniej lub tylnej. Ponadto w praktyce
otolaryngologa omdlenia mogą występować: po
przebytych urazach czaszki, w przebiegu zespołu
kaszlowo-omdleniowego, zawrotach głowy pochodzenia szyjnego, nerwobólu nerwu językowo-gardłowego i chorobach przełyku.
Na podstawie danych z piśmiennictwa światowego
uważa się, iż omdlenia nie należą do objawów występujących w przebiegu: choroby Meniere'a, łagodnych
położeniowych zawrotów głowy, zaburzeń ukrwienia ucha wewnętrznego. Należy podkreślić w tych
wypadkach rolę dokładnego zebrania wywiadu i precyzyjnego ustalenia, co pacjent rozumie pod pojęciem omdlenia. Brak jednoznacznej terminologii polskiej utrudnia to zadanie.
Słowa kluczowe: omdlenia, otolaryngologia,
tamponada nosa, choroby przełyku,
zawroty głowy, objawy prodromalne
PIŚMIENNICTWO
1. Daroff R.B. Syncope and balance disorders. W: Harrison T.R.
red. Principles of Internal Medicine. The McGraw-Hill Companies. Inc. 1998; 147.
107
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 3
2. Janczewski G. Otoneurologia. Bel Corp. Warszawa 1998;
319–385.
3. Prusiński A. Omdlenia. PZWL Warszawa 1982; 9–100.
4. Janczewski G. Konsultacje Otolaryngologiczne. PZWL Warszawa 1990; 134–146.
5. Becker W. Choroby uszu, nosa i gardła. Bel Corp. Warszawa 1999; 185.
6. Latkowski B., Prusiński A. Zawroty głowy. PZWL Warszawa
1972; 63.
108
7. Bień S. Schemat wywiadu i ogólnego badania otoneurologicznego w diagnostyce patologii układu równowagi.
W: Janczewski G. Otoneurologia. Bel Corp. Warszawa 1998;
147.
8. Mumenthaler M. Neurologia. Urban & Partner. Wrocław
2001; 541–545.
9. Pruszewicz A. Choroba Meniere'a. W: Janczewski G. Otoneurologia. Bel Corp. Warszawa 1998; 429.
[email protected]