oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz

Dotyczy dziecka
…………………………………..
Imię i nazwisko rodzica
……………………………………………….
Numer i seria dokumentu tożsamości
………………………………..
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Oświadczam, że jestem osobą samotnie wychowująca dziecko, w rozumieniu z art. 20b
pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie Oświaty (tekst jednolity D.U z 2015 nr
2156 z późniejszymi zmianami), co oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera,
wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,
osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z
jego rodzicem.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych w oświadczeniu.
………….………………………….
/podpis rodzica/prawnego opiekuna/
Informacja dodatkowa dla rodzica:
• Przewodniczący
komisji
rekrutacyjnej
może
żądać
dokumentów
potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu, w terminie wyznaczonym
przez przewodniczącego /art. 20t ust 7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
Oświaty (tekst jednolity D.U z 2015 nr 2156 z późniejszymi zmianami)/.