Klasyfikacja 2873

Rozdzia³ 83 • Choroby autonomicznego uk³adu nerwowego
Tyrozyna
Hydroksylaza tyrozyny
Tyrozyna
DOPA
Dopa-dekarboksylaza
Zakoñczenie nerwowe
wspó³czulne
Dopamina
Beta-hydroksylaza dopaminy
Wychwyt 1
Noradrenalina
Szczelina
synaptyczna
N-metylo-transferaza fenyloetanolaminy
Adrenalina
Wychwyt 2
Komórka
efektorowa
A
B
Ryc. 83.4. (A) Wykaz etapów biosyntezy oraz enzymów zaanga¿owanych w produkcjê noradrenaliny i adrenaliny z tyrozyny. (B) Schemat
niektórych szlaków syntezy, uwalniania i metabolizmu noradrenaliny w zakoñczeniach nerwowych wspó³czulnych. Tyrozyna jest przekszta³cana w dihydroksyfenyloalaninê (DOPA) przez hydroksylazê tyrozyny (TH). DOPA jest przekszta³cana w dopaminê (DA) przez dekarboksylazê dopa (DDC). W pêcherzykach DA jest przekszta³cana w noradrenalinê (NA) przez b-hydroksylazê dopaminy (DbH). Pod
wp³ywem impulsu nerwowego dochodzi do uwalniania zarówno DbH, jak i NA do szczeliny synaptycznej na drodze egzocytozy. NA
dzia³a g³ównie na receptor a1-adrenergiczny, ale wywiera te¿ dzia³anie na receptory b-adrenergiczne znajduj¹ce siê na komórkach efektorowych w narz¹dach docelowych. Dzia³a równie¿ na presynaptyczny receptor adrenergiczny. Dzia³anie na receptor a2-adrenergiczny hamuje uwalnianie NA, natomiast dzia³anie poprzez receptor b-adrenergiczny pobudza uwalnianie NA. NA mo¿e byæ wychwytywana w procesie neuronalnym (wychwyt 1) do cytozolu, gdzie mo¿e hamowaæ dalsze tworzenie DOPA poprzez ograniczaj¹cy tempo reakcji enzym
TH. NA mo¿e byæ pobierana do pêcherzyków lub metabolizowana przez monoaminooksydazê (MAO) w mitochondriach. NA mo¿e byæ
tak¿e pobierana w procesie pozaneuronalnym charakteryzuj¹cym siê du¿¹ pojemnoœci¹, ale ma³ym powinowactwem (wychwyt 2) przez
tkanki obwodowe, takie jak naczynia, miêsieñ sercowy i niektóre gruczo³y. NA jest tak¿e metabolizowana przez katecholo-O-metylotransferazê (COMT). Zatem NA mierzona w surowicy krwi stanowi nadwy¿kê nieobjêt¹ tymi licznymi procesami.
» Klasyfikacja
Pierwotna niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego
Choroby uk³adu autonomicznego mo¿na zasadniczo podzieliæ na pierwotne, których przyczyny nie
udaje siê ustaliæ, oraz wtórne (tab. 83.1), bêd¹ce wynikiem okreœlonych schorzeñ (np. cukrzycy), lub takie, dla których istniej¹ œcis³e powi¹zania, jak zespó³
Holmesa-Adiego albo starzenie. Leki stanowi¹ g³ówn¹ przyczynê zaburzeñ czynnoœci uk³adu autonomicznego; dzia³aj¹ w jednym miejscu lub wielu miejscach (tab. 83.2). W omdleniu neurogennym dochodzi do okresowego zaburzenia czynnoœci uk³adu autonomicznego, jak ma to miejsce w omdleniu wazowagalnym oraz w nadwra¿liwoœci zatoki têtnicy szyjnej. W tabeli 83.3 przedstawiono przyk³ady chorób
uk³adu autonomicznego, w których okreœlony deficyt
wp³ywa na czynnoœæ okreœlonych narz¹dów.
Do chorób przebiegaj¹cych z pierwotn¹ niewydolnoœci¹ uk³adu autonomicznego zalicza siê te, w których etiologia niewydolnoœci jest nieznana. Wiêkszoœæ stanowi¹ przewlek³e zespo³y niewydolnoœci
uk³adu autonomicznego.
Przewlek³a niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego
Pacjenci z tym rodzajem niewydolnoœci wykazuj¹
niedomogê czêœci zarówno wspó³czulnej, jak i przywspó³czulnej (tab. 83.4). Klinicznie dzieli siê ich na
trzy kategorie (ryc. 83.5). U pacjentów z izolowan¹
niewydolnoœci¹ uk³adu autonomicznego przebiegaj¹c¹ bez ¿adnych objawów neurologicznych mo¿na
postawiæ rozpoznanie PAF (pure autonomic failure).
2873
Neurologia w praktyce klinicznej
Tabela 83.1. Klasyfikacja zaburzeñ (chorób) prowadz¹cych do dysfunkcji uk³adu autonomicznego
Pierwotne (etiologia nieznana)
Infekcyjne
Ostre i podostre dysautonomie
Bakteryjne: tê¿ec
Czysta dysautonomia cholinergiczna
Wirusowe: ludzki wirus nabytego upoœledzenia
odpornoœci
Czysta pandysautonomia
Paso¿ytnicze: Trypanosoma cruzi; choroba Chagasa
Pandysautonomia z objawami neurologicznymi
Prionowe: z³oœliwa rodzinna bezsennoœæ
Przewlek³e zespo³y niewydolnoœci uk³adu autonomicznego
Nowotworowe
Czysta niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego
Guzy mózgu, zw³aszcza komory trzeciej lub tylnego do³u
czaszki
Zanik wielouk³adowy (zespó³ Shy’a-Dragera)
Niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego z chorob¹ Parkinsona
Paranowotworowe, w³¹czaj¹c gruczolakoraki: p³uc,
trzustki oraz zespó³ Lamberta-Eatona
Wtórne
Choroby tkanki ³¹cznej
Wrodzone
Reumatoidalne zapalenie stawów
Niedobór czynnika wzrostu nerwów
Toczeñ rumieniowaty uk³adowy
Dziedziczne
Mieszana choroba tkanki ³¹cznej
Dziedziczenie autosomalne dominuj¹ce
Zabiegi chirurgiczne
Rodzinna neuropatia amyloidowa
Miejscowa sympatektomia: koñczyna górna lub odnerwienie trzewne
Porfiria
Dziedziczenie autosomalne recesywne
Rodzinna dysautonomia (zespó³ Rileya-Daya)
Wagotomia i zabiegi drena¿owe: zespó³ poresekcyjny
(dumping syndrome)
Niedobór b-hydroksyalazy dopaminy
Przeszczepienie narz¹dów: serce, nerki
Urazy
Niedobór dekarboksylazy L-aminokwasów
aromatycznych
Przeciêcie rdzenia krêgowego
Dziedziczenie sprzê¿one z chromosomem X recesywne
Ró¿ne
Choroba Fabry’ego
Krwotok podpajêczynówkowy
Choroby metaboliczne
JamistoϾ opuszki i rdzenia
Cukrzyca
Omdlenie neurogenne
Przewlek³a niewydolnoœæ nerek
Omdlenie wazowagalne
Przewlek³a niewydolnoœæ w¹troby
Nadwra¿liwoœæ zatoki têtnicy szyjnej
Niedobór witaminy B12
Omdlenie mikcyjne
Spowodowane przez alkohol
Omdlenie kaszlowe
Zapalne
Omdlenie przy po³ykaniu
Zespó³ Guillaina-Barrégo
Skojarzone z neuralgi¹ nerwu jêzykowo-gard³owego
Poprzeczne zapalenie rdzenia
Ta grupa obejmuje chorych z idiopatycznym niedociœnieniem ortostatycznym (bez innych deficytów neurologicznych). Termin ten nie wskazuje na mo¿liwe
zajêcie uk³adu autonomicznego zaopatruj¹cego gruczo³y potowe, Ÿrenice, pêcherz moczowy, jelita oraz
upoœledzenie funkcji seksualnych. Pierwotn¹ przewlek³¹ niewydolnoœæ autonomiczn¹ zwi¹zan¹ z objawami neurologicznymi o nieustalonej przyczynie lub
zwi¹zku okreœlano mianem zespo³u Shy’a-Dragera
od czasu pierwszego opisu neuropatologicznego oraz
stwierdzenia powi¹zañ pomiêdzy hipotoni¹ ortostatyczn¹ a zaburzeniami neurologicznymi. Skrót MSA
jest obecnie u¿ywany jako synonim zespo³u Shy’a-Dragera. Na miêdzynarodowym spotkaniu grupy
ekspertów, MSA zdefiniowano jako „sporadyczn¹,
postêpuj¹c¹ chorobê, charakteryzuj¹c¹ siê zaburzeniami czynnoœci uk³adu autonomicznego, parkinsonizmem, ataksj¹, wystêpuj¹cymi w ró¿nych kombinacjach” (Schatz i wsp. 1996, Gilman i wsp. 1998).
W oparciu o dodatkowe objawy neurologiczne wyró¿nia siê trzy g³ówne postacie kliniczne MSA. Obecnoœæ objawów parkinsonowskich jest zwi¹zana ze
zwyrodnieniem uk³adu pr¹¿kowiowo-czarnego i utrat¹ komórek barwnikowych w istocie czarnej i miejscu
sinawym; jest to postaæ parkinsonowska lub postaæ
przebiegaj¹ca ze zwyrodnieniem pr¹¿kowiowo-czarnym. Mog¹ wystêpowaæ objawy mó¿d¿kowe, z towarzysz¹cymi objawami piramidowymi lub bez tych objawów, oraz zanik mó¿d¿ku, oliwek oraz mostu (postaæ mó¿d¿kowa albo postaæ przebiegaj¹ca z zanikiem
2874
Rozdzia³ 83 • Choroby autonomicznego uk³adu nerwowego
Tabela 83.2. Leki, zwi¹zki chemiczne, trucizny i toksyny powoduj¹ce dysfunkcjê uk³adu autonomicznego
Zmniejszaj¹ce aktywnoœæ uk³adu wspó³czulnego
Zwiêkszenie aktywnoœci uk³adu przywspó³czulnego
Dzia³aj¹ce oœrodkowo
Cholinomimetyki (karbachol, batanechol, pilokarpina,
zatrucie grzybami)
Klonidyna
Antycholinesterazowe
Metyldopa
Odwracalne inhibitory karbaminianowe (pirydostygmina, neostygmina)
Moksonidyna
Rezerpina
Inhibitory fosforoorganiczne (paration, sarin)
Barbiturany
Ró¿ne
Œrodki znieczulaj¹ce
Alkohol, niedobór tiaminy (witamina B1)
Dzia³aj¹ce obwodowo
Winkrystyna, maleinian perheksyliny
Zakoñczenie nerwowe wspó³czulne (guanetydyna, betanidyna)
Tal, arsen, rtêæ
Blokada receptora a-adrenergicznego (fenoksybenzamina)
Zatrucie rtêci¹ (akrodynia)
Blokada receptora b-adrenergicznego (propranolol)
Jady meduzy i zwierz¹t morskich
Zatrucie ciguater¹
Zwiêkszaj¹ce aktywnoœæ uk³adu wspó³czulnego
Pierwsza dawka pewnych leków (prazosyna, kaptopril)
Amfetaminy
Odstawienie leków przewlekle stosowanych (klonidyna,
opiaty, alkohol)
Uwalniaj¹ce noradrenalinê (tyramina)
Blokery wychwytu (imipramina)
Inhibitory monoaminooksydazy (tranylcypromina)
Pobudzaj¹ce receptor b-adrenergiczny (izoprenalina)
Tabela 83.3. Przyk³ady miejscowych zaburzeñ
(chorób) uk³adu autonomicznego
Zmniejszaj¹ce aktywnoœæ przywspó³czuln¹
Antydepresanty (imipramina)
Trankwilizery (fenotiazyna)
Zespó³ Hornera
Antyarytmiczne (dizopyramid)
renica Holmesa-Adiego
Antycholinergiczne (atropina, bromek propanteliny, benzotropina)
Krokodyle ³zy (zespó³ Bogorada)
Toksyny (botulina)
Odruchowa dystrofia wspó³czulna
Pocenie smakowe (zespó³ Frey)
Idiopatyczna hiperhydroza d³oni i pach
Choroba Chagasa (Trypanosoma cruzi)*
oliwkowo-mostowo-mó¿d¿kowym). Wielu pacjentów, szczególnie gdy choroba postêpuje, prezentuje
kombinacjê objawów pozapiramidowych, mó¿d¿kowych i piramidowych (postaæ mieszana lub rozsiana).
Na naszym oddziale, który jest narodowym oœrodkiem referencyjnym zajmuj¹cym siê pacjentami z chorobami uk³adu autonomicznego, oko³o 20% pacjentów ma postaæ parkinsonowsk¹, 20% – postaæ mó¿d¿kow¹, a 60% – postaæ rozsian¹. Powy¿szy rozk³ad ró¿ni siê prawdopodobnie w zale¿noœci od profilu referencyjnego, okreœlonych zainteresowañ oœrodka,
wczeœniejszego potwierdzenia diagnozy oraz obecnoœci oddzia³u zajmuj¹cego siê chorobami uk³adu autonomicznego.
Objawy pozapiramidowe mog¹ wyprzedzaæ niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego w postaci parkinsonowskiej MSA, co mo¿e przysparzaæ trudnoœci
w ró¿nicowaniu z idiopatyczn¹ chorob¹ Parkinsona,
szczególnie w pocz¹tkowych stadiach choroby. Problem ten by³ naœwietlony w badaniach poœmiertnych,
na których podstawie wykazano, ¿e 7-22% pacjen-
Zabiegi operacyjne†
Sympatektomia (miejscowa)
Wagotomia i procedury drena¿owe ¿o³¹dka w zespole
poresekcyjnym
Przeszczepienie narz¹dów (serce, p³uca)
*Wyszczególniony tutaj, poniewa¿ specyficznym celem zarazka
s¹ sploty cholinergiczne w sercu i jelicie.
†Zabiegi chirurgiczne mog¹ powodowaæ inne miejscowe choroby, takie jak zespó³ Frey (po zabiegu chirurgicznym na œliniance przyusznej).
tów z rozpoznaniem idiopatycznej choroby Parkinsona chorowa³o w rzeczywistoœci na MSA. Ró¿nicowanie tych dwóch chorób jest wa¿ne, poniewa¿ rokowanie jest znacznie gorsze w przypadku pacjentów
z MSA, a ponadto ró¿ne s¹ zarówno czêstoœæ wystêpowania i charakter powik³añ, jak te¿ sposób leczenia
(Mathias i Williams 1994, Wenning i wsp. 1994,
1997). Istniej¹ pewne ró¿nice pomiêdzy objawami
2875
Neurologia w praktyce klinicznej
Tabela 83.4. Niektóre objawy kliniczne pierwotnej
niewydolnoœci uk³adu autonomicznego
Uk³ad sercowo-naczyniowy: niedociœnienie ortostatyczne
(posturalne)
Potowydzielnicze: anhydroza, nietolerancja ciep³a
Uk³ad pokarmowy: zaparcia, okresowo biegunki, dysfagia
ustno-gard³owa
Nerki i pêcherz moczowy: nykturia, czêste oddawanie moczu,
nagl¹ce parcie, zatrzymanie, nietrzymanie moczu
Zaburzenia seksualne: niewydolnoϾ erekcji i ejakulacji
Oczne: anizokoria, zespó³ Hornera
Uk³ad oddechowy: stridor, mimowolne wdechowe chwytanie
powietrza (dusznoϾ westchnieniowa), epizody bezdechu
Inne deficyty neurologiczne: objawy parkinsonowskie, mó¿d¿kowe, piramidowe
pozapiramidowymi w MSA i w chorobie Parkinsona
(Quinn i Marsden 1993), ale mog¹ one nie mieæ wartoœci klinicznej, zw³aszcza u pacjentów w pocz¹tkowych stadiach tych chorób. Mimo ¿e u wiêkszoœci pacjentów z MSA nie obserwuje siê poprawy po leczeniu L-dop¹ lub pojawiaj¹ siê u nich objawy niepo¿¹dane, takie jak hipotonia ortostatyczna, to jednak u czêœci pacjentów z postaci¹ parkinsonowsk¹
uzyskuje siê poprawê, zw³aszcza w pocz¹tkowych
stadiach choroby (Colosimo i wsp. 1995), podobnie
jak w przypadku wiêkszoœci chorych z idiopatyczn¹
chorob¹ Parkinsona. Ró¿nicowanie tych dwóch grup
jest istotne dla potrzeb badañ lekowych oraz badañ
nad inwazyjnymi metodami leczenia (np. tak jak
w przypadku wszczepiania implantów istoty czarnej),
poniewa¿ pacjenci z MSA najprawdopodobniej nie
odnios¹ korzyœci z takiej formy leczenia.
Zgromadzone dowody potwierdzaj¹ zajêcie autonomicznego uk³adu nerwowego w idiopatycznej chorobie Parkinsona. Zakres i stopieñ dysfunkcji uk³adu
autonomicznego ró¿ni¹ siê jednak i wydaj¹ siê zale¿eæ od czynników takich jak wiek i czas trwania choroby (Mathias 1998). Istnieje mniejsza grupa pacjentów z prawdopodobn¹ idiopatyczn¹ chorob¹ Parkinsona, u których mo¿e wyst¹piæ znaczna niewydolnoœæ autonomiczna uk³adu sercowo-naczyniowego,
czêsto jako póŸne powik³anie (Goldstein i wsp. 2002).
S¹ to zazwyczaj starsi pacjenci, którzy byli skutecznie
leczeni L-dop¹ i innymi lekami przeciwparkinsonowskimi przez wiele lat. Ró¿ni¹ siê oni zatem od
chorych z postaci¹ parkinsonowsk¹ MSA. Nie jest
jednak jasne, czy stanowi¹ jak¹œ szczególn¹ grupê pacjentów z idiopatyczn¹ chorob¹ Parkinsona, którzy
s¹ podatni na zwyrodnienie uk³adu autonomicznego,
oraz czy niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego
u tych pacjentów jest zwi¹zana ze starszym wiekiem,
przewlek³ym leczeniem farmakologicznym lub kombinacj¹ tych czynników.
W ró¿nych zespo³ach parkinsonowskich (innych
ni¿ MSA) zasiêg i stopieñ dysfunkcji uk³adu autonomicznego koreluj¹ z diagnoz¹. Niewydolnoœæ autonomiczna uk³adu sercowo-naczyniowego jest objawem wy³¹czaj¹cym rozpoznanie postêpuj¹cego pora¿enia nadj¹drowego (Kimber i wsp. 2001). W otêpieniu z cia³ami Lewy’ego niedociœnienie ortostatyczne
Ryc. 83.5. Schematyczne przedstawienie
g³ównych objawów klinicznych w zespo³ach pierwotnej niewydolnoœci uk³adu
autonomicznego. Obejmuje ono czyst¹
niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego
(PAF) i trzy g³ówne postacie zaniku wielouk³adowego (MSA): postaæ parkinsonowsk¹ (MSA-P, synonim dla zwyrodnienia
pr¹¿kowiowo-czarnego), postaæ mó¿d¿-
Autonomiczna
kow¹ (MSA-C, synonim zaniku oliwkowo-mostowo-mó¿d¿kowego) oraz postaæ
Parkinsonowska
mieszan¹ (MSA-M, z kombinacj¹ objawów wystêpuj¹cych w obydwu powy¿szych). Obejmuje tak¿e chorobê Parkinsona (PD) i rzadsze podgrupy z chorob¹ Par-
Mó¿d¿kowa/piramidowa
kinsona i niewydolnoœci¹ uk³adu autonomicznego (PD + AF). (Zmodyfikowano za zgod¹ z: Mathias C. J., Autonomic
disorders and their recognition, N. Engel.
J. Med. 1997, t. 10, s. 721).
2876