OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

Gołdap, …………………………………..………………......
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU
(umowa agencyjna, umowa o dzieło, umowa zlecenie)
w miesiącu………………………………………………..
Ja, …………..………………………………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
zam. ……………………………………………………………………………………………………………………………..................
adres
na podstawie umowy ……………………………………………………………………………………………………………….
wpisać właściwą umowę oraz okres, na jaki została zawarta
uzyskałem/-am dochód w wysokości:
……………………………………………………………………..
przychód
……………………………………………………………………
składka na ubezpieczenie zdrowotne
……………………………………………………………………..
składki na ubezpieczenia społeczne
……………………………………………………………………..
zaliczka na podatek dochodowy
……………………………………………………………………..
DOCHÓD NETTO
……………………………………………………………………..
....................................................
czytelny podpis