FATCA oświadczenie - klienci korporacyjni

Miejscowość
Data
Nazwa Klienta
Numer REGON
Adres Klienta
OŚWIADCZENIE O STATUSIE PODATKOWYM W STANACH ZJEDNOCZONYCH AMERYKI (USA)
(Klientów instytucjonalnych, którzy założyli rachunek w BOŚ S.A. w okresie 1 lipca 2014 r. – 30 listopada 2015 r.)
Oświadczam/-y, że:
1. podmiot reprezentowany przeze mnie / przez nas (prosimy wskazać dokładnie jedną odpowiedź):
jest instytucją finansową w rozumieniu FATCA (w przypadku wyboru prosimy dodatkowo wybrać jedno z poniższych)
Zarejestrowaną Współpracującą Instytucją Finansową albo Instytucją Finansową Jurysdykcji Partnerskiej.
Proszę podać nr GIIN ______________
Uczestniczącą Instytucją Finansową
Proszę podać nr GIIN ______________
Wyłączoną (Nieuczestniczącą) Instytucją Finansową
Współpracującą (Nieraportującą) instytucją finansową
albo
nie jest instytucją finansową w rozumieniu FATCA. Jest natomiast: (w przypadku wyboru prosimy dodatkowo wybrać jedno z poniższych)
pasywnym niefinansowym podmiotem zagranicznym w rozumieniu FATCA
aktywnym niefinansowym podmiotem zagranicznym w rozumieniu FATCA.
podmiot reprezentowany przeze mnie / przez nas (prosimy wskazać dokładnie jedną odpowiedź):
jest szczególną osobą amerykańską w rozumieniu FATCA,
Proszę podać nr US TIN (amerykański numer identyfikacji podatkowej) ____________
2.
albo
nie jest szczególną osobą amerykańską w rozumieniu FATCA.
1.
Obowiązek podania powyższych danych osobowych wynika z przepisów ustawy o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej
Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz
wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 9 października 2015 r. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe mogą być przekazywane
uprawnionym podmiotom zgodnie z ww. ustawą.
2.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 233 § 1 w zw. z § 6 k.k.: Kto, składając
zeznanie mające służyć za dowód w postepowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Przepis ten stosuje się odpowiednio do osoby, która składa
fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Rygor
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynika z art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu
Umowy między Rządem RP a Rządem USA w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia
ustawodawstwa FATCA (Dz. U. z 2015 r. poz. 1712)
3.
W przypadku zmiany danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się do poinformowania Banku Ochrony Środowiska S.A.
o tym fakcie i aktualizacji danych, które uległy zmianie oraz złożenia zaktualizowanego oświadczenia.
4.
Bank Ochrony Środowiska S.A. nie świadczy usług doradztwa podatkowego i nie odpowiada za poprawne określenie przez klienta faktu
posiadania obowiązków podatkowych w USA.
Pieczątka firmowa Klienta i podpis osób działających w imieniu Klienta
Data przyjęcia oświadczenia przez Bank
Strona 1/1
Bądź Eko – to się opłaca!