Ból u pacjentów z chorobą nowotworową

Ból u pacjentów z chorobą
nowotworową
Paweł Kurczab
Ból jest to nieprzyjemne, zmysłowe i
emocjonalne przeżycie związane z
rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem
tkanek. Jest indywidualną, subiektywną
emocją
Ból nowotworowy – obejmuje wszystkie
rodzaje bólu występujące w przebiegu
choroby nowotworowej (np. ból
spowodowany nowotworem, wyniszczeniem,
zastosowanym leczeniem
przeciwnowotworowym), z uwzględnieniem
przyczyn somatycznych, psychologicznych,
społecznych i duchowych
W Polsce żyje ok. 200 000 osób wymagających leczenia z powodu
bólów nowotworowych, a rocznie przybywa ok. 65000 pacjentów
wymagających takiego leczenia
30
30--50% pacjentów we wczesnym i 70
70--90% w zaawansowanym
stadium choroby cierpi z powodu bólu nowotworowego
42% cierpi z powodu złej kontroli dolegliwości
23% odczuwających umiarkowany lub silny ból nie otrzymuje
żadnego leczenia przeciwbólowego
31% chorych cierpi z powodu tego bólu dłużej niż rok
64% pacjentów doświadcza objawów niepożądanych leków
p/bólowych
Algorytm postępowania
► Rozpoznanie
(przyczyna, mechanizm)
► Zastosowanie leczenia przyczynowego
► Zastosowanie leku przeciwbólowego
► Zastosowanie leków i metod adjuwantowych
► Obserwacja
► Ocena wyników
► Kontynuacja lub zmiana leczenia
Klasyfikacja bólu nowotworowego
► Klasyfikacja
etiologiczna
Bóle spowodowane nowotworem
Bóle powstałe w wyniku leczenia
przeciwnowotworowego
Związane z chorobą nowotworową – związane z
wyniszczeniem nowotworowym
Bóle koincydencyjne (współistniejące)(współistniejące)- nie
związane bezpośrednio z chorobą zasadniczą
Klasyfikacja bólu nowotworowego
► Klasyfikacja
patofizjologiczna:
Bóle receptorowe (nocyceptywne); powstają w wyniku
drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez
bodziec uszkadzajacy tkanki – aktywacja
nieuszkodzonego układu czucia; cechy kliniczne: ból
somatyczny, trzewny, kostny.
Bóle niereceptorowe (neuropatyczne); powstają w
wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu
nerwowego (powstawanie patologicznych pobudzeń w
obrębie obwodowego i ośrodkowego układu
nerwowego)
Klasyfikacja bólu nowotworowego
► Szczególne
rodzaje bólu:
Ból przebijający
Ból końca dawki
Ból incydentalny
Ocena natężenia bólu
► Samoocena
bólu przez chorego
Skala wzrokowowzrokowo-analogowa (VAS) – graficzna
skala opisowa za pomocą linii
Skala słowna (VRS) – brak bólu, ból słaby,
umiarkowany, silny, nie do zniesienia
Skala numeryczna (NRS)
Skala obrazkowa
1-4 – I stopień, 44-6 II stopień, >6 III stopień
drabiny analgetycznej
Leczenie bólu
►
►
Leczenie przeciwnowotworowe
Metody niefarmakologiczne:
Blokady nerwów
Neuroliza splotów, korzeni, nerwów
Blokady centralne (zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe)
Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS; bóle neuropatyczne)
Terapia psychologiczna, edukacja, relaksacja, techniki dystrakcyjne,
fizjoterapia, akupunktura, etc.
Urządzenia wszczepiane
Radioterapia
Radioizotopy
Leczenie bólu
► Leczenie
farmakologiczne - podstawa
leczenia bólu nowotworowego
► prawidłowe, zgodne z drabiną analgetyczną
WHO pozwala na opanowanie bólu u ok. 858590% chorych
Leczenie farmakologiczne
► Leki
przeciwbólowe
Analgetyki nieopioidowe
Słabe opioidy
Silne opioidy
► Leki
uzupełniające (na każdym etapie
leczenia)
Leczenie farmakologiczne
► Podczas
leczenia występuje zazwyczaj
konieczność zwiększania dawek leków
► Ograniczenia zwiększania dawek:
Efekt pułapowy (leki nieopiodowe, słabe opiody)
Wystąpienie objawów niepożądanych
Zjawisko tolerancji (silne opioidy)
Trójstopniowa drabina analgetyczna WHO
III stopień:
silne opioidy
+ analgetyki nieopioidowe
+/
+/-- leki uzupełniające
II stopień:
słabe opioidy
+ analgetyki nieopiodowe
+/
+/-- leki uzupełniające
I stopień:
analgetyki nieopioidowe
+/
+/-- leki uzupełniające
Leki przeciwbólowe nieopiodowe
► 1.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne:
Redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60%
Mechanizm działania obwodowy i ośrodkowy
Blokowanie cyklooksygenazy COXCOX-1 i COXCOX-2
Mechanizm działania NLPZ
FOSFOLIPIDY BŁONOWE
FOSFOLIPAZA A2
(-) KORTYKOSTERYDY
KWAS ARACHIDONOWY
LIPOOKSYGENAZA
CYKLOOKSYGENAZA
(-)NLPZ
CYKLICZNE NADTLENKI
PROSTAGLANDYNY
TROMBOKSAN
PRODUKTY PRZEJŚCIOWE (HPTE)
PROSTACYKLINY
LEUKOTRIENY
Cyklooksygenazy: COX1 – przy normalnej aktywności komórek, jej aktywność względnie stała
COX2 – powstaje w miejscach zapalenia, w warunkach prawidłowych w OUN
MECHANIZM DZIALANIA NLPZ
►
Działanie prostaglandyn – bardzo różnorodne
Wywołują wczesne i późne objawy zapalenia
Zwiększają wrażliwość zakończeń czuciowych na bodźce bólowe
Powodują migrację krwinek białych do miejsca zmienionego
zapalnie
Nasilają obrzęk
Rozszerzaja naczynia krwionośne (większość)
Rozszerzają lub kurczą mięśnie gładkie
Zwiększają przepływ krwi przez nerki, wydalanie wody, K, Na
Modulują czynność układu adrenergicznego
Zwiększają erytropoezę (wzrost uwalniania erytropoetyny)
Hamują wydzielanie soku żołądkowego, zwiekszają wydzielanie
śluzu w żołądku
Hamują agregację płytek krwi (w przeciwieństwie do TXA2)
NLPZ
►
Klasyfikacja – COXCOX-2/COX2/COX-1
Klasyczne (np. indometacyna, ibuprofen) – 0,50,5-3
Preferencyjne inhibitory COXCOX-2 (meloksykam, nimesulid)
10
10--20
Wybiórcze inhibitory COXCOX-2 (rofekoksyb, celekoksyb)
150--250
150
Działanie NLPZ
►
►
►
►
►
►
►
Przeciwbólowo, przeciwzapalnie, przeciwgorączkowo
Przewód pokarmowy: objawy dyspeptyczne, bóle, nudności, wymioty,
nadżerki, krwawienia, uszkodzenie wątroby
Układ krwiotwórczy: trombocytopenia, niedokrwistość, agranulocytoza
Wpływ na hemostazę (hamowanie syntezy TXA2 – zmniejszenie
agregacji płytek krwi)
Reakcje alergiczne
Wpływ na gospodarkę wodnowodno-elektrolitową (upośledzenie czynności
nerek; zwiększenie wydzielania hormonu antydiuretycznego;
zmniejszenie siły działania diuretyków; śródmiąższowe zapalenie
nerek)
Wpływ na OUN (bóle i zawroty głowy, upośledzenie słuchu, zaburzenia
depresyjne)
NLPZ
► Wskaźnik
śmiertelności dla wszystkich
chorych przyjmujących NLPZ 0,22%
► Groźne powikłania po 33-miesięcznym
stosowaniu 11-2%, po rocznym 22-5%
► Dyspepsja 1010-20% (nie stanowią
ostrzeżenia przed wystąpieniem groźnych
powikłań)
► LĄCZNE PODAWANIE DWÓCH LEKÓW Z
GRUPY NLPZ JEST BŁĘDEM
Leki przeciwbólowe nieopioidowe NLPZ
► IBUPROFEN
200-600 mg co 4 godz. (dawka dobowa u dzieci
20020
20--30 mg/kg)
Umiarkowane działanie przeciwbólowe,
nieznaczne objawy niepożądane
Przechodzi do mazi stawowej
Prawie całkowicie wiąże się z białkami krwi
Tabl. 200 i 400mg, zawiesina 100mg/5ml
Leki przeciwbólowe nieopioidowe NLPZ
► DIKLOFENAK
Dawka dobowa 150mg (dzieci 0,50,5-2mg/kg/dobę w
dawkach podzielonych)
Lek z wyboru w bólach kostnych
Niewielka toksyczność
Prawie całkowicie wiąże się z białkami krwi
Łatwo przenika do mazi stawowej
Postaci o przedłużonym działaniu nie stosować u ludzi w
podeszłym wieku
Tabl. 25, 50mg, o przedłużonym działaniu 75,
100,150mg, rr-ór do wstrzyknięć 75mg (i.m, i.v.), czopki
25,50, 100mg
Leki przeciwbólowe nieopioidowe NLPZ
► NAPROKSEN
250-500mg co 12 godz. (do 1500mg/dobę;
250dzieci 10mg/kg/dobę)
Dość silny efekt przeciwbólowy
Prawie całkowicie wiąże się z białkami krwi
Dość długi czas półtrwania
Tabl. 100, 200,220,250,275,500,550mg, czopki
250 i 500mg, zawiesina 125mg/5ml)
Leki przeciwbólowe nieopioidowe NLPZ
► KETOPROFEN
100mg co 8, 150mg co 12, 200mg co 24 godz.
Przy umiarkowanej toksyczności bardzo dobre
działanie przeciwbólowe
Przenika do mazi stawowej
Prawie całkowicie wiąże się z białkami osocza
Tabl 50, 100mg, o zmodyfikowanym uwalnianiu
150 i 200mg, czopki 100mg
Leki przeciwbólowe nieopioidowe NLPZ
► PIROKSYKAM
10
10--20mg co 8 godzin
Bardzo długi czas półtrwania
Pełne działanie po kilku dniach
Silnie wiąże się z białkami osocza
Tabl. 10 i 20 mg, czopki 10 i 20mg, rr-ór 20mg
(i.m.)
Leki przeciwbólowe nieopioidowe NLPZ
► Fenylbutazon
– zwiększa wydalanie kwasu
moczowego, silnie p/zapalnie
► Indometacyna – silnie p/zapalnie,
p/gorączkowo w ziarnicy
Leki przeciwbólowe nieopiodowe
► 2.
METAMIZOL (PYRALGINA)*
(PYRALGINA)*
Głównie ośrodkowy mechanizm działania
Działanie spazmolityczne
500--1000mg co 4 godz.(dzieci 5
500
5--20mg/dawkę do
3xdziennie)
Bardzo przydatny jako lek interwencyjny, szczególnie w
bólach kolkowych
Dość toksyczny
Dość łatwo wywołuje obrzęki
Tabl. 500mg, ampułki 1000 i 2500 mg, czopki 750mg
Leki przeciwbólowe nieopioidowe
► 3.
Paracetamol
Redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50%
Mechanizm działania ośrodkowy
Hamowanie cyklooksygenazy występującej w OUN
(COX--3?)
(COX
Zahamowanie syntazy tlenku azotu (?)
Aktywacja 5HT5HT-ergicznego komponentu układu
antynocyceptywnego
Nie wywiera znaczącego wpływu na obwodowe
enzymy COX
Ryzyko martwicy wątroby przy przedawkowaniu
Leki przeciwbólowe nieopiodowe
► PARACETAMOL
500mg co 4 godz. lub 1000mg co 66-8 godz., max.
dawka dobowa 4g (u dzieci 1010-15mg/kg co 4 godz.,
max. dobowa 65mg/kg)
Skuteczny w różnych rodzajach bólu, niewielka
toksyczność
Brak efektu przeciwzapalnego
W 25% wiąże się z białkami osocza
Postaci: tabl. 250,300,500mg, czopki 50,80, 125,250 i
500mg, syrop 125mg/5ml, 3% rr-ór doustny, zawiesina
120 i 250mg.5ml
Proparacetamol (fiolki 1b i.v.)
Leki przeciwbólowe opiodowe
► Opium
– stężały sok z niedojrzałych
makówek maku ogrodowego, zawiera dwa
rodzaje alkaloidów: pochodne fenatrenu
(morfina, kodeina) oraz pochodne
izochinoliny (papaweryna)
► Opiaty – naturalne leki opioidowe
► Opioidy – naturalne i syntetyczne leki
działające na receptory opioidowe
OPIOIDY
► Działają
poprzez połączenie z receptorami
opidowymi: δ, κ, µ (hamowanie struktur
mózgowych)
► Ze względu na powinowactwo do receptorów
dzielimy na:
Czysty agonista (kodeina, petydyna, morfina,
fentanyl)
Częściowy agonista (buprenorfina)
Substancje o działaniu agonistycznoagonistycznoantagonistycznym (pentazocyna)
Antagonista (naloxon)
Opioidy – efekty działania
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Przeciwbólowy
Zmiana nastroju (euforia lub dysforia, uspokojenie lub stany lękowe)
Zmniejszenie perystaltyki przewodu pokarmowego, zwiększenie
napięcia mięśni gładkich – zaparcia, wzrost napięcia w układzie
moczowym, drogach żółciowych
Nudności i wymioty (4(4-7 dni)
Hamowanie ośrodka oddechowego
Przeciwkaszlowe
Spadek ciśnienia krwi, rozszerzenie naczyń krwionośnych
Zwężenie źrenic
Suchość w jamie ustnej
Retencja wody (nasilają uwalnianie ADH)
Nadmierna potliwość
świąd
Opiody
►W
przypadku wystąpienia działań
niepożądanych
Zmniejszenie dawki opioidu podawanego
ogólnoustrojowo
Leczenie objawowe
Rotacje opioidów (przy dużych dawkach, ze
względu na niepełną krzyżową tolerancję,
dawka powinna wynosić 2/3 wyliczonej dawki
równoważnej
Zmiana drogi podawania
Opioidy
► Przyczyny
oporności na dzialanie opioidów:
Bóle neuropatyczne
Antagonistyczne działanie metabolitów (M3G)
Powstawanie tolerancji
Opioidy – tolerancja i zależność
fizyczna
► NIE
MYLIĆ Z UZALEŻNIENIEM PSYCHICZNYM
CHARAKTERYSTYCZNYM DLA NARKOMANII
► Tolerancja – konieczność stosowania coraz
większych dawek leku do uzyskania podobnego
rezultatu (nie ma większego znaczenia
praktycznego)
► Uzależnienie fizyczne – zespół abstynencyjny po
nagłym odstawieniu lub podaniu antagonisty;
objawy zazwyczaj 66-12 godz. po odstawieniu i
trwają 2424-72 godz. Opioidy należy odstawiać
stopniowo – o 25% dziennie do dawki 30mg/dobę,
którą po dwóch dniach się odstawia
Opioidy
► Inne
„przesądy” dotyczące leków
opiodowych:
Prowadzi do wyniszczenia
Ogranicza aktywność
Skraca życie
Brak możliwości dalszego leczenia
Nadmierna obawa o depresję oddechową
Słabe leki opioidowe
► KODEINA
(METYLOMORFINA)
10% ulega przemianie do morfiny – ta część działa
analgetycznie
Silnie przeciwkaszlowo
Po podaniu doustnym maksymalne działanie po 45
minutach
30
30--60mg co 4 godz., max. 500 (240) mg/dobę;
rozpoczyna się od dawki 30mg co 4 godz., w razie
potrzeby zwiększając o 10mg/dawkę
Główne działania niepożądane: nudności, wymioty, bóle
brzucha, zaparcia
Tabl. 20mg, preparaty złożone z NLPZ, lekami
wykrztuśnymi
Słabe leki opioidowe
► DIHYDROKODEINA
Pochodna kodeiny o dwukrotnie większej sile
działania
Tabl. o kontrolowanym uwalnianiu, co 12 godz.,
do 240mg na dobę (60,90, 120mg)
Objawy niepożądane: zaparcia, senność
Słabe leki opioidowe
►
TRAMADOL
Agonista receptorów opioidowych
Działa również na zstępujące drogi antynocyceptywne poprzez
zahamowanie wchłaniania zwrotnego NA i zwiększenie uwalniania 5HT
(60% działania) – mechanizm korzystny w bólu neuropatycznym
Objawy niepożądane: nudności, wymioty, nadmierna potliwość, splątanie,
mniej zaparć niż kodeina
Nie wywołuje tolerancji ani uzależnienia
Maksymalna dawka dobowa 400 (600) mg, formy o szybkim i powolnym
uwalnianiu
Metabolizm w wątrobie przez CYP2D6
Nasila działanie depresyjne leków nasennych
Łącznie z neuroleptykami może wywołać drgawki
Nie stosować z inhibitorami MAO
Krople (1ml = 40kropli = 8dawek z pompki = 100mg), kaps. 50mg, tabl. o
przedłużonym uwalnianiu 100,150, 200,300mg, czopki 100mg, ampułki 50
i 100mg
Silne leki opioidowe
►
MORFINA
Czysty agonista receptorów opioidowych – nie wykazuje
efektu pułapowego
Drogi podawania: doustna (wchłania się 3030-69%),
podskórna, dożylna, przezśluzówkowa, przezskórna,
doodbytnicza, zewnątrzoponowa, podpajęczynówkowa
początek działania po upływie 20, szczyt po 60 min., czas
działania ok. 4 godz. dla postaci o bezpośrednim uwalnianiu
Preparaty o przedłużonym działaniu – początek działania 11-2
godz., czas działania ok. 12 godz. (2xdziennie, rzadko
3xdziennie)
Dawka jest dobierana indywidualnie dla każdego chorego – u
chorych wcześniej nie leczonych opioidami 5mg, u leczonych
słabymi opioidami 10mg co 4 godz. (można opuścić dawkę
nocną podając podwójną przed snem
Silne leki opioidowe
►
MORFINA
Jeśli efekt analgetyczny niewystarczający – kolejna dawka o 50%
wyższa
Główny objaw uboczny to zaparcia – wymaga stałego podawania
środków przeczyszczających
Nudności, wymioty, senność, suchość w j.ustnej
Przy zamianie drogi podawania dawka podskórna lub dożylna
powinna być 22-3 razy mniejsza od doustnej
Przy niewydolności nerek lepiej inny opioid
Postacie: rr-ór doustny (np.. 0,3% zawiera 3mg w 1 ml), tabl. O
natychmiastowym uwalnianiu 10 i 20mg, o przedł. uwalnianiu
10,30,60,100 i 200mg, amp. 10 i 20mg, 0,1% rr-ór do podawania
podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego
Silne leki opioidowe
► FENTANYL
Czysty agonista receptorów opioidowych
Metabolizowany przez CYP3A4
Stukrotnie silniejszy od morfiny
Łatwiej penetruje do OUN (bardziej lipofilny)
Mniej objawów niepożądanych
Podawany dożylnie lub domięśniowo w bólu ostrym
(krótki czas działania: 0,5 – godz.)
Plastry (12, 12.5, 25, 50, 75,100 ug/godz)
Stężenie terapeutyczne uzyskiwane jest w czasie 12
godz. Od chwili naklejenia pierwszego plastra, a stały
poziom po upływie 3636-48 godz.
Silne leki opioidowe
► FENTANYL
Na bóle przebijające szybko działająca morfiną lub
fentanyl w formie lizaka, aplikatora umieszczanego
miedzy dziąsłem a policzkiem
Dawka: w przypadku chorych otrzymujących słabe
opioidy – od dawki 25ug/godz.
W przypadku zamiany z morfiny:
► dobową
dawkę doustną morfiny podzielić przez 3 i wybrać
najbliższą dawkę plastra,
► dobową dawkę podskórną morfiny pomnożyć przez 2 i podzielić
przez 3
Silne leki opioidowe
►
BUPRENORFINA
Częściowy agonista receptorów opioidowych
W dawkach terapeutycznych nie obserwuje się efekty pułapowego
ani utraty działania przy kojarzeniu z innymi agonistami
Wydalana głównie z kałem, 1010-30% z moczem
Po podaniu podjęzykowym początek działania po 1010-20min., max.
po 22-3 godz; biodostępność 50%; dość długi czas działania
Mniejsze ryzyko tolerancji
Objawy niepożądane: senność, zaburzenia psychiczne, nie wpływa
na ukł. SercowoSercowo-naczyniowy i pokarmowy
Dawkowanie
► 0,2
0,2--0,4mg co 66-8 godz. (tabl. podj. 0,2 i 0,4mg)
► plastry (35ug/godz – odpowiada dawce dobowej 0,8mg,
52.5ug/godz
– 1.2mg/dobę, 70ug/godz – 1.6mg/dobę) co 4 dni; 5,10,20ug/godz. co
7 dni; rr-ór
Przechodząc na postać przezskórną należy zmniejszyć dawkę
dobową stosowana podjęzykowo o połowę
Buprenorfina przezskórna/morfina doustna 1:75
Silne leki opioidowe
►
METADON
Dodatkowe działanie poprzez blokowanie receptorów dla
aminokwasów pobudzających (NMDA) i zmniejszaniu wychwytu
zwrotnego serotoniny
Przydatny w leczeniu bólów trudnych do uśmierzenia, w tym
neuropatycznych
Efekt przeciwbólowy po ok. 45min., utrzymuje się 44-8 godz.
5-10mg co 6
6--8 godz.; uzyskanie stężenia terapeutycznego wymaga
podawania leku przez 33-10 dni; w pierwszych dniach nie
przekraczać 30mg/dobę
Długi i zróżnicowany czas eliminacji – możliwość kumulacji u
chorych w podeszłym wieku
Syrop 1mg w 1ml
Inne silne opioidy
►
Hydromorfon, oksykodon
opioidy pozbawione aktywnych metabolitów, przydatne
u osób w podeszłym wieku, przy niewydolności nerek
W Polsce hydromorfon niedostępny
Oksykodon
► dawka
wstępna 10mg 2xdziennie,
► Preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu ma działanie dwufazowe
► Przelicznik: morfina do oksykodonu 1,51,5-2:1
►
Pentazocyna, petydyna – nie powinny być stosowane w
leczeniu bólu nowotworowego
►W
jednej strzykawce można łączyć
analgetyki (tramadol, morfina, fentanyl,
ketamina) z innymi lekami, tj.
haloperidolem, buskolizyną,
metoklopramidem, midazolamem,
lewomepromazyną
► Nie więcej niż 3 leki w jednej strzykawce
LEKI UZUPEŁNIAJĄCE
►
Leki stosowane w bólu neuropatycznym
Przeciwdepresyjne
► Trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne
Działają poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytu
serotoniny i noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej
Działają hamująco na receptory NMDA
Dzałanie sympatykolityczne
Działają przeciwlękowo, zmniejszają napięcie mięśni
Mogą być kojarzone z lekami przeciwdrgawkowymi
Działanie p/bólowe po kilku dniach
Objawy niepożądane: suchość w ustach, zaparcia,
zatrzymanie moczu, sedacja lub pobudzenie, zaburzenia
koncentracji, zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie szpiku
Nie powinno się kojarzyć z tramadolem
Amitryptylina w dawkach wzrastających 2525-75mg/noc (draż.
10 i 25mg, amp. 50mg i.m., i.v.)
Imipramina 2525-50mg 2xdziennie (draż. 10 i 25mg)
LEKI UZUPEŁNIAJĄCE
► Leki
stosowane w bólu neuropatycznym
Przeciwdepresyjne
►Czteropierścieniowe
Mianseryna 3030-90mg/noc (inny mechanizm działania; tabl.
10, 20, 30 i 60mg)
►Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego
noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
Wenlafaksyna 36,5 mg 1xdziennie (75(75-150mg),
preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu
►Wybiórcze
inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRI)
Paroksetyna 10mg rano po posiłku (do 40mg)
LEKI UZUPEŁNIAJĄCE
►
Leki stosowane w bólu neuropatycznym
Leki przeciwdrgawkowe
► Hamują nadpobudliwość neuronów m.in. poprzez blokowanie
kanałów sodowych, poprzez pobudzanie układu GABAGABAergicznego (działa hamująco), blokowanie receptorów dla
pobudzających aminokwasów (kwas glutaminowy i
asparaginowy)
► Działania niepożądane: sedacja, nudności, zaburzenia
równowagi, obrzęki
► Kwas walproinowy: 200mg 3xdziennie lub 500mg/noc;
nieznaczne działania niepożądane (wymioty, nudności); tabl. i
kaps. 100,200,300,500mg, tabl. o przedł. uwalnianiu 300 i
500mg, syrop 50mg/ml, rr-ór doustny 300mg/5ml, krople
200mg/ml
► Klonazepam 11-6mg dziennie; tabl. 0,5 i 1 mg
LEKI UZUPEŁNIAJĄCE
► Leki
stosowane w bólu neuropatycznym
Leki przeciwdrgawkowe c.d.
► Karbamazepina:
200--800 mg dziennie; działania niepożądane:
200
zaburzenia widzenia, niezborność, zaburzenia wodnowodnoelektrolitowe, N i W, uszkodzenie szpiku; tabl. 200mg, tabl. o
przedł. działaniu 200, 300, 400 i 600mg, zawiesina 200mg/5ml,
syrop 100mg/5ml
► Gabapentyna: 300300-3600mg dziennie w dawkach wzrastających,
3xdziennie; nie wiąże się z białkami, nie wchodzi w interakcje z
innymi lekami; dobrze tolerowana (dz. niep.: zawroty głowy,
senność, niezborność, uczucie zmęczenia, wzrost glikemii);
kaps. 100, 300, 400mg
LEKI UZUPEŁNIAJĄCE
► Leki
stosowane w bólu neuropatycznym
Sterydy
►Zmniejszają
obrzęk wokół struktur nerwowych,
hamuja uwalnianie cytokin, działaja p/zapalnie
►Liczne działania niepożądane
►Zazwyczaj deksametazon 44-12mg lub więcej/dobę
9tabl. 0,5 i 1mg, amp. 4 i 8mg)
LEKI UZUPEŁNIAJĄCE
►
Leki stosowane w bólu neuropatycznym
LEKI PRZECIWARYTMICZNE (lidokaina, meksyletyna)
ANTAGONIŚCI RECEPTORA NMDA
Pobudzanie receptorów NMDA powoduje powstanie i utrzymywanie się
ośrodkowej sensytyzacji tj. nasilenia, rozszerzenia miejsca odczuwania i
pzrewlekły charakter bólu
► Najcząściej Ketamina
► blokuje proces centralnej sensytyzacji i powstrzymuje zjawisko tolerancji w
stosunku do p/bólowego działania opioidów
► zazwyczaj podawana z opioidami
► Dożylnie, podskórnie, doustnie, doodbytniczo, zewnątrzoponowo,
zazwyczaj i.v. lub s.c. od 0,03 do 0,5 mg/godz
► Dostepna jedynie w postaci do podawania parenteralnego
► Działania niepożądane: halucynacje, senność, splątanie, zawroty głowy
(rutynowo dołącza się midazolam, diazepam lub haloperidol)
►
LEKI UZUPEŁNIAJĄCE
► POZOSTAŁE
GŁÓWBE LEKI ADJUWANTOWE
Rozkurczowe
Zwalczające działania niepożądane leczenia
podstawowego (przeciwnowotworowego) i
leków przeciwbólowych
Miejscowo znieczulające
Kortykosterydy
Przeciwlękowe i nasenne
bisfosfoniany
MAJACZENIE
► Główny objaw to obniżenie świadomości
► Bardzo często u pacjentów w stanie terminalnym
► Jedynym jego objawem może być narastający ból
► Ustalenie czynników wyzwalajacych (wyrównanie
zaburzeń metabolicznych, odpowiednie
nawodnienie, opanowanie gorączki, zmiana leków,
itp.)
► Haloperidol 11-2mg co 22-4godz. do 20mg/dobę,
chloropromazyna25--50mg, midazolam 1chloropromazyna25
1-5mg
dożylnie lub podskórnie, klometiazol
(Hemineuryna) 1,5 – 4g /24godz.
Zasady kojarzenia leków
przeciwbólowych
► Należy
stosować leki o różnych
mechanizmach działania
► Niecelowe jest podawanie jednocześnie
kilku leków o tym samym punkcie działania
(np. NLPZ; łączenie silnych opioidów – brak
jednoznacznej oceny; wyjątek przy bólach
przebijających)
► Błędem jest kojarzenie leków
antagonizujących się
STRATEGIA LECZENIA
►
►
►
►
►
►
►
►
Rozpoznanie przyczyny i leczenia bólu, jeśli to możliwe leczenie jego
przyczyn
Wybór leku zależy od natężenia bólu – leczenie wg drabiny
analgetycznej
Jeżeli zwiększa się natężenie bólu – przejście na wyższy szczebel
drabiny analgetycznej
Miareczkowanie dawek leków aż do osiągnięcia bezbolesności
Podawanie regularne leków – stały poziom terapeutyczny (wg zegara a
nie w razie bólu)
Stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają być skuteczne
Zwykle terapia multimodalna – kojarzenie leków o różnym
mechanizmie działania
Dodatkowe dawki leków podaje się w przypadku dodatkowych
dolegliwości, np. bólów przebijających (5(5-15% dawki dobowej)
STRATEGIA LECZENIA
►
►
►
►
►
►
►
W przypadku bólu neuropatycznego zwiększa się dawki
leków stosowanych w neuropatii
Zapobieganie i leczenie działań ubocznych leków
p/bólowych
Stosowanie leków uzupełniających
Jak najbardziej fizjologiczna droga podania, nie
przysparzająca choremu trudności
Zwalczanie wszystkich dolegliwości związanych z chorobą
Otoczenie chorego i jego rodziny wszechstronna opieką
Wyjaśnienie choremu planu leczenia, uzyskanie akceptacji
pacjenta