ankieta dla rodziców uczniów gimnazjum nr 26 w gdańsku

Gimnazjum nr 26 w Gdańsku im. Jana III Sobieskiego
ul. Traugutta 92 80-226 Gdańsk tel. (58) 341-02-33 fax. (58) 344-05-02
www.gim26.gda.pl [email protected]
ANKIETA DLA RODZICÓW UCZNIÓW
GIMNAZJUM NR 26 W GDAŃSKU
SZANOWNI PAŃSTWO
Od września 2016 r. Państwa syn/córka rozpocznie naukę w naszej szkole - Gimnazjum nr 26.
Chcielibyśmy jak najwięcej wiedzieć o Państwa dziecku. Dane zawarte w ankiecie (jej
wypełnienie jest dobrowolne) pozwolą nam od pierwszych dni pobytu ucznia w szkole
właściwie pokierować jego edukacją, otoczyć wszechstronną opieką, a także nawiązać
współpracę z Państwem.
DYREKTOR SZKOŁY
mgr Liliana Gdowska
I
DANE O UCZNIU
Nazwisko i imiona ucznia:
PESEL ucznia:
Data i miejsce urodzenia
Numer szkoły podstawowej,
którą uczeń ukończył:
Numer gimnazjum rejonowego:
Czy uczeń był badany w poradni
psychologiczno – pedagogicznej?
 tak (prosimy o dostarczenie opinii PPP)
 nie
Jakie są zainteresowania
i szczególne uzdolnienia ucznia?
1
Gimnazjum nr 26 w Gdańsku im. Jana III Sobieskiego
ul. Traugutta 92 80-226 Gdańsk tel. (58) 341-02-33 fax. (58) 344-05-02
www.gim26.gda.pl [email protected]
II
PROFIL KLASY I WYBÓR JĘZYKA OBCEGO
1. Jakim profilem klasy są Państwo zainteresowani? (proszę zaznaczyć krzyżykiem)
 klasa dwujęzyczna angielska
 klasa dwujęzyczna niemiecka
 klasa o profilu humanistyka i prawo
 klasa o profilu programowanie i matematyka
 klasa o profilu środowisko i zdrowie z sekcją lekkoatletyczną
 klasa o profilu integracja
2. Jaki drugi język obcy Państwa dziecko wybiera? (proszę zaznaczyć krzyżykiem)
 angielski
 francuski
 niemiecki
 włoski
 hiszpański
 rosyjski
III
DANE O RODZICACH (OPIEKUNACH) UCZNIA
MATKA
imię i nazwisko:
PESEL:
e-mail
wykształcenie:
zawód:
miejsce pracy:
telefon komórkowy:
telefon domowy:
2
Gimnazjum nr 26 w Gdańsku im. Jana III Sobieskiego
ul. Traugutta 92 80-226 Gdańsk tel. (58) 341-02-33 fax. (58) 344-05-02
www.gim26.gda.pl [email protected]
OJCIEC
imię i nazwisko:
PESEL:
e-mail
wykształcenie:
zawód:
miejsce pracy:
telefon komórkowy:
telefon domowy:
W przypadku braku wyżej wymienionych telefonów proszę podać numer telefonu
osoby, z którą można się kontaktować w szczególnych sytuacjach w sprawach Państwa
dziecka.
..........................................................................................................................................................................
IV SYTUACJA RODZINNA UCZNIA I INNE INFORMACJE
rodzina ucznia:
 pełna
 niepełna
 zrekonstruowana
liczba dzieci w rodzinie:
sytuacja materialna rodziny
ucznia:





bardzo dobra
dobra
przeciętna
zła
bardzo zła
Czy istnieje jakiś problem,
o którym chcieliby Państwo
poinformować szkołę?
uwagi i sugestie dotyczące
szkoły:
3
Gimnazjum nr 26 w Gdańsku im. Jana III Sobieskiego
ul. Traugutta 92 80-226 Gdańsk tel. (58) 341-02-33 fax. (58) 344-05-02
www.gim26.gda.pl [email protected]
V NAUKA RELIGII/ETYKI
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że mój syn/moja córka ......................................................................................................
 będzie uczęszczać na lekcje religii
 będzie uczęszczać na lekcje etyki
Uczeń zwolniony z lekcji religii ma zapewnioną opiekę w czytelni.
...................................................................
podpis rodzica/opiekuna
VI OŚWIADCZENIA
Oświadczenie dotyczące treści ankiety
Zgodnie z art.20e oraz 20i Ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz. U. z 2015
poz. 2156, poz. 35, 64, 195 z 2016) oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
...................................................................
podpis rodzica/opiekuna
Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2015 r. poz. 2135, 2281 z 2016 poz.195) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w/w ankiecie w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji dziecka do
szkoły w roku szkolnym 2016/2017. Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do
moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Administratorem danych
osobowych jest szkoła.
...................................................................
podpis rodzica/opiekuna
DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY
4