Wskazania do cięcia cesarskiego w Szpitalu Ginekologiczno

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 38-40, 2008
Wskazania do cięcia cesarskiego
w Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym i Noworodków
im. dr S. Mossora w Opolu w 2007 roku
W
OJCIECH GUZIKOWSKI, JACEK WIĘCEK, DARIUSZ KOWALCZYK
Streszczenie
W ostatnich latach w Polsce i na świecie obserwujemy narastający wskaźnik wykonywanych cięć cesarskich. Wzrasta również panel
samych wskazań do tego sposobu rozwiązania ciąży. Kontrowersje i dyskusje budzi zagadnienie sposobu prowadzenia porodu po
uprzednio przebytym cięciu cesarskim. W opolskim szpitalu problem wyboru rodzaju porodu po przebytym cięciu cesarskim rozwiązano ustalając kwalifikacje zgodnie z wytycznymi SOGC i świadomą decyzją pacjentki. W pracy dokonano analizy metodą
udokumentowanych wskazań do cięcia cesarskiego w roku 2007 w Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym i Noworodków
w Opolu. Spośród 2864 porodów cięciem cesarskim zakończono 965 ciąż (33,7%) przy śmiertelności okołoporodowej 6,5‰. W analizowanym materiale stwierdzono duży odsetek wskazań pozapołożniczych (głównie „okulistycznych”), nieuzasadniony z punktu
aktualnego stanu wiedzy. Stwierdzono dość znaczny odsetek w ogólnej liczbie cięć cesarskich wskazań z uwagi na przebyte cięcie
cesarskie, co wynika głównie z obawy przed możliwymi powikłaniami w tego typu porodu zarówno ze strony położnika, jak
i pacjentki. W materiale nie było cięć cesarskich ze wskazań na życzenie/żądanie pacjentki. W tych przypadkach skuteczne okazało
się edukacyjne przygotowanie ciężarnej do porodu ze strony personelu medycznego.
cross
product ratio
Słowa kluczowe:
cięcie cesarskie, wskazania
W ciągu ostatnich lat obserwujemy narastającą tendencję do coraz częstszego wykonywania cięć cesarskich.
W polskich szpitalach i klinikach odsetek cięć cesarskich
waha się w zakresie 20-50%. Zrozumiałym jest wysoki odsetek cięć cesarskich w ośrodkach III stopnia referencyjności, w których kumuluje się z racji statusu liczba przypadków ciąży powikłanej. Ale też istnieją oddziały I stopnia
referencyjności, w których ten odsetek jest bardzo wysoki
i sięga 35%. Jest to zjawisko niepokojące; obowiązujący do
dziś wg WHO wskaźnik cięć cesarskich nie powinien przekraczać 15%. Polskie prawodawstwo nie daje przyzwolenia
na cięcie cesarskie na życzenie. Rośnie liczba kontrowersyjnych „wskazań okulistycznych i ortopedycznych”. Ważnym i dyskutowanym problemem położniczym jest wybór
formy porodu po przebytym cięciu cesarskim [1, 2]. Cięcie
cesarskie jest operacją i w porównaniu z porodem siłami
natury obciążane jest kilkakrotnie (3-10 razy) większym ryzykiem powikłań [3]. W każdym więc przypadku powinno
być udokumentowane wskazaniami medycznymi. Z danych wynika, że głównym czynnikiem wyboru rozwiązania
cięciem cesarskim na żądanie/życzenie ze strony pacjentki
jest lęk przed bólem, obawy o uszkodzenia tkanek (obniżenie atrakcyjności seksualnej) i strach o stan urodzeniowy dziecka. Czynniki, które skłaniają położników do liberalniejszego podejścia do wskazań wykonania cięcia cesarskiego i aprobowania cięcia na życzenie, to strach
przed procesami sądowymi i postawą sądów („nie wykonano cięcia cesarskiego” lub „wykonano za późno”[2, 4].
Celem pracy jest przedstawienie aktualnych zagadnień
i analizy wskazań do cięcia cesarskiego na materiale własnym.
Samodzielny Specjalistyczny ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Opolu
Materiał i metoda
Dokonano analizy metodą
udokumentowanych wskazań do cięcia cesarskiego w rok 2007
w Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym i Noworodków
w Opolu. Odbyły się 2864 porody, w tym wykonano 965
cięć cesarskich, ponadto odbyły się 33 porody z użyciem
kleszczy oraz 5 porodów miednicowych drogami natury.
cross product ratio
Wyniki
W szpitalu III stopnia referencyjności w roku 2007
wykonano 965 cięć cesarskich, stanowi to 33,7% wszystkich porodów. Umieralność okołoporodowa wynosiła
6,5‰, w tym przedporodowa 4,8‰, śródporodowa – nie
było, poporodowa. 1,7‰, odsetek wcześniactwa 7,8%.
Tabela 1 przedstawia wszystkie wskazania do cięcia
cesarskiego a lista wskazań wynika z referencyjności oddziału. Najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego
był stan po przebytym cięciu cesarskim (22,8%), następnie
typowe wskazania jak: brak postępu porodu w I i II okresie
porodu (19,2%), zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu (11,0%) i nieprawidłowe położenia płodu (10,2%).
Dość znaczny odsetek (10,5%) dotyczył wskazań pozapołożniczych. Dzięki diagnostyce USG 4D , color Doppler i Power Doppler monitorowano i rozwiązano cięciem cesarskim ciążę z węzłem prawdziwym pępowiny (w trakcie porodu objawy niedotlenienia płodu). Wskazania okulistyczne stanowiły największy udział w grupie wskazań pozapołożniczych (35%), następnie ortopedyczne (22%), neurologiczne (14%) i kardiologiczne (13%). Ponadto na uwagę zasługuję udział wskazań psychiatrycznych i onkologicznych
(po 3%).
Wskazania do cięcia cesarskiego w Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym i Noworodków w Opolu
Z tabeli wynika, że brak jest wskazań na życzenie/żądanie
pacjentki. Dane te przedstawia tabela 2.
Tabela 1. Wskazania do cięcia cesarskiego
Wskazania
Przebyte cięcie cesarskie
220
Brak postępu porodu w I okresie
135
Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu
106
Nieprawidłowe położenie płodu
98
Makrosomia płodu
55
Brak postępu porodu w II okresie
50
Ciąża mnoga
43
Stan przedrzucawkowy
33
Nieprawidłowe wstawianie się główki płodu
26
Przebyte 2 lub więcej cięć cesarskich
22
Przedwczesne odklejenie się łożyska
20
Obciążający wywiad położniczy
14
Wady płodu
12
Infekcja wewnątrzmaciczna
6
IUGR
4
Ciąża obumarła (zaburzenia krzepnięcia, nieudane
4
indukcje porodu)
Wady macicy
4
Wady pochwy
3
Kłykciny kończyste
2
Łożysko przodujące
1
Wypadnięcie pępowiny
1
Infekcja
w drogach rodnych 1
Konflikt serologiczny
1
Węzeł prawdziwy
1
Pozapołożnicze
100
Razem
965
%
22,8
14
11
10,2
5,7
5,2
4,4
3,4
2,7
2,3
2,1
1,4
1,2
0,6
0,4
n
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
10,5
100
Streptococcus pyogenes
Tabela 2. Wskazania pozapołożnicze do cięcia cesarskiego
Wskazania pozapołożnicze
do cięcia cesarskiego
Okulistyczne
Ortopedyczne
Kardiologiczne
Neurologiczne
Psychiatryczne
Onkologiczne
Pulmonologiczne
Cukrzyca typ 1.
Reumatologiczne
Chirurgiczne
Endokrynologiczne
Colitis ulcerosa
Głuchota rodzącej (wsk. laryngologiczne)
„Ostry brzuch”
n
= 00
35
22
13
14
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
%
35
22
13,0
14,0
3,0
3,0
2,0
2,0
1,0
1,0
1
1
1
1
W tabeli 3 wyszczególniono wskazania do cięcia cesarskiego w przypadku ciąży mnogiej. Dominuje we wskaza-
39
niach nieprawidłowe położenie płodów, bądź jednego
z płodów (46,5%). Ponadto duży udział we wskazaniach
miały takie patologie jak: zagrażająca bądź istniejąca
infekcja wewnątrzmaciczna (16%) i zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (11,5%). Rozwiązano również
ciążę trojaczą w 32. tygodniu ciąży (nieprawidłowe przepływy dopplerowskie, PROM). Całą trójkę wypisano do
domu w stanie dobrym.
Tabela 3. Wskazania do cięcia cesarskiego w ciąży mnogiej
Wskazania do cięcia w ciąży mnogiej
Nieprawidłowe położenie jednego z płodów
Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna
płodów
Przebyte cięcie cesarskie
Obumarcie jednego z płodów
Brak postępu w II okresie porodu
Zagrażająca infekcja
/lub infekcja wewnątrzmaciczna
Ciąża trojacza
Stan przedrzucawkowy
n
= 43
20
%
46,5
5
11,5
6
2
1
14,0
5,0
2,0
7
16,0
1
1
2,0
2
Dyskusja
Decyzja o wyborze metody ukończenia ciąży powinna
opierać się na analizie przebiegu ciąży, porodu, ocenie aktualnej sytuacji położniczej. Duże znaczenie ma również
wiedza i doświadczenie położnika. Kontrowersje i dyskusje dotyczące wskazań do cięcia cesarskiego w ostatnich
latach koncentrują się na wskazaniach pozapołożniczych,
wskazaniach do cięcia cesarskiego za życzenie/żądanie pacjentki oraz prowadzenia porodu po przebytym cięciu cesarskim. Niepokoi, mimo krytycznych głosów położników,
odsetek „wskazań okulistycznych” do cięcia cesarskiego.
Na Opolszczyźnie, dzięki współpracy z konsultantem wojewódzkim w dziedzinie okulistyki udało się zmniejszyć,
choć nadal jeszcze wysoki odsetek. W opinii części ekspertów FIGO, a także PTG [4], cięcie cesarskie bez wskazań
medycznych uważa się za niedopuszczalne. W naszym
szpitalu podzielamy ten pogląd; zadaniem położnika jest
uświadomienie pacjentki, przedstawienie zalet i zagrożeń
związanych z wyborem oczekiwanej formy porodu.
W tych przypadkach skuteczne okazało się edukacyjne
przygotowanie ciężarnej do porodu ze strony personelu
medycznego. Duże znaczenie ma również kwestia zaufania
do lekarza, jednakże uzasadnione wątpliwości nakazują
podejmować decyzje z uwzględnieniem woli ciężarnej lub
rodzącej. Problem wyboru formy porodu po przebytym
cięciu cesarskim w naszym szpitalu rozwiązano ustalając
kwalifikacje do porodu zgodne z wytycznymi SOGC z 2004
roku [5], ale pod warunkiem, że rodząca akceptuje próbę
porodu siłami natury. Ciężarna lub rodząca otrzymuje pisemną, wyczerpującą informację na temat zalet i stopnia
ryzyka wystąpienia powikłań zarówna dla matki, jak i pło-
40
W. Guzikowski, J. Więcek, D. Kowalczyk
du w porodach drogami natury i cięciach cesarskich. Z zakwalifikowanych do próby porodu drogami natury tylko
20% pacjentek akceptuje propozycję położnika. W związku
z tym udział cięć cesarskich po przebytym cięciu cesarskim w ogólnej liczbie cięć cesarskich jest wysoki (22,8%),
ale w aktualnym piśmiennictwie można spotkać jeszcze
większy odsetek 29% [6].
Wnioski
Największy odsetek wskazań do cięcia cesarskiego
stanowi przebyte cięcie cesarskie. Decydujące znaczenie
ma obawa przed dramatycznym powikłaniem zarówno dla
matki i płodu, jakim może być pęknięcie macicy w bliźnie
po przebytym cięciu cesarskim, niekiedy mimo intensywnego nadzoru.
Znaczący i często nieuzasadniony wg aktualnego stanu
wiedzy jest odsetek wskazań pozapołożniczych, szczególnie „cięć cesarskich ze wskazań okulistycznych”.
Odsetek wykonywanych cięć cesarskich powinien
korelować ze stopniem referencyjności oddziału.
Cięcia cesarskie na życzenie/żądanie pacjentki nie powinny być, jako wskazanie niemedyczne, nie mające uzasadnienia prawnego rekomendowane. Skuteczne może
okazać się edukacyjne przygotowanie ciężarnej do optymalnej formy porodu ze strony personelu medycznego.
Piśmiennictwo
[1] Chauhan S.P., Martin J.N. Henrisch C.E. et al. (2003) Maternal and perinatal complications with uterine rupture in
142075 patients who attempted vaginal birth after Cesarean
delivery: a review of the literature. Am. J. Obstet. Gynecol.
102: 513-523.
[2] Poręba R. (2006) Kiedy poród po przebytym cięciu cesarskim jest bezpieczny? – na podstawie prospektywnych badań w klinice w Tychach. 2(2): 23-37.
[3] Bręborowicz G.H., Słomko Z.(2005) Operacje położnicze.
[W:] Położnictwo i Ginekologia T.1, red. Bręborowicz G.H.
PZWL.
[4] Słomko Z., Poręba R., Drews K., Niemiec T. (2006) Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. Gin. i Poł.
2(2): 7-22.
[5] Martel M.J., MacKinnon C.J. (2004) Society of Obstetricians
and Gynaecologistis of Canada: Guidelines for vaginal birth
after previous Caesarean birth. (2004) 147.
[6] Chanthasenanont A., Pongrojpaw D., Nanthakomon T. et al.
(2007) Indications for cesarean section at Thammasat University Hospital. J. Med. Assoc. Thai. 90 (9):1733-7.
J W. Guzikowski
Szpital Ginekologiczno-Położniczy i Noworodków
im. dr. Sergiusza Mossora
45-056 Opole, ul. Reymonta 8
e-mail: [email protected]
Indications for caesarean sections in Gynaecological-Obstertical and Infants Hospital
of dr. S. Mossor in Opole in 2007 year
In last years in Poland and in the World an increasing index of caesarean sections is observed. Also rises kind of indications for this
way of solution of a pregnancy. Considerable controversies and discussions is connected with kind of a delivery after previous cesarean section. At Opolish Hospital the problem of a choice of kind a labour after the Caesarean operation is solved by the qualifications according with guidelines SOGC and the patient's recognized decision. In this work was done analysis by cross product
ratio method indications for ceasarean section in 2007 year at Gynaecological-Obstetrical and Infants Hospital in Opole. Among 2864
deliveries with Caesarean operation in 965 pregnancies (33,7 %) were finished, with perinatal mortality 6,5 ‰. In analysed material
large percentage of indications extra obstertic (mainly ”oculistic”) were observed, groundless with actual medical knowledge. Great
number of Caesarean deliveries in all cases after prior cesarean delivery were stated, which mainly results with fear before possible
complications in this type of childbirth both of a obstetrician as a patient. It was not in material caesarean operation from indications
for a wish/demand patient. In these cases pregnant's education and preparation to childbirth by medical staff was sufficient.