Wzór nr 3 Świadectwo przeprowadzenia kontroli technicznej W dniu

………………………
Wzór nr 3
(pieczęć firmowa)
Świadectwo przeprowadzenia kontroli technicznej
W dniu ……………………………. plac zabaw w rejonie ul. Bestwińskiej w Czechowicach
– Dziedzicach wykonany na podstawie umowy nr ………………………………. z dnia
…………………………………. dla Urzędu Miejskiego w Czechowicach – Dziedzicach,
Plac Jana Pawła II, 43 – 502 Czechowice - Dziedzice
Firma …………………………………………………………………………………………....
przeprowadziła kontrolę techniczną urządzeń własnej produkcji mająca na celu sprawdzenie
poszczególnych elementów na placu zabaw.
Kontrolą objęto:
-
stan drewna
-
połączenia śrubowe
-
powierzchnie elementów drewnianych oraz ocynkowanych i lakierowanych
-
sprawdzenie stanu warstwy impregnowanej
-
połączenia przegubowe
-
stabilność urządzeń
Po przeglądzie wg w/w kryteriów firma …………………………………………………...
zaświadcza, że stan w/w elementów nie zagraża bezpieczeństwu bawiących się dzieci.
Urządzenie dopuszcza się do dalszej eksploatacji.
Zalecany termin następnego przeglądu technicznego: WRZESIEŃ 2012
Zgodnie z Polską Normą PN-EN 1176-7 (p.6.2) osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo na
terenach rekreacyjno – sportowych zobowiązani są do codziennego sprawdzania obiektu.
W przypadku stwierdzenia uszkodzeń lub ewentualnych zagrożeń prosimy o telefoniczny
kontakt pod numerem …………………… oraz e-mailem: ……………………………………
………..……………………………………………
(podpis i pieczęć firmy produkującej urządzenia zabawowe
jak również przedstawiciela firmy wykonującego plac zabaw)