pobierz pdf

Proszę uzupełnić dane:
Nazwisko i Imię: .…………………………………………………………………………………………
NZOZ DIAVERUM w Starogardzie Gdańskim
PESEL: …………………………………………………………………………………………………………
Dokładny adres: …………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………………
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania (TAK lub NIE)
1) Czy często Pan/Pani oddaje mocz w nocy? ………………………………………………
jeśli tak, to ile razy? …………………………………………………………………………………
2) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na nerki? ………………………………….…
3) Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? ………………………………………
4) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na cukrzycę? ………………………………
5) Czy ktoś w rodzinie choruje/chorował na nowotwór nerki? ……………………
Proszę uzupełnić dane:
Nazwisko i Imię: .…………………………………………………………………………………………
Serdecznie zapraszamy osoby pełnoletnie
n
na bezpłatne badanie krwi (nie trzeba być na czczo)
oraz moczu (prosimy przynieść próbkę moczu)
w celu oceny wydolności nerek
21 czerwca 2015r. (Sobótki Skarszewskie)
Skarszewy - Rynek
w godzinach: 10:00 – 13:00
Wyniki do odebrania w:
Gminnym Ośrodku Zdrowia w Skarszewach (rejestracja)
od 29 czerwca 2015r.
Z osobami wymagającymi leczenia skontaktujemy się telefonicznie
Poradnia Nefrologiczna
ul. Balewskiego 1
83-200 Starogard Gdański
tel. 58/ 563 98 09
NZOZ DIAVERUM w Starogardzie Gdańskim
PESEL: …………………………………………………………………………………………………………
Dokładny adres: …………………………………………………………………………………………
Serdecznie zapraszamy osoby pełnoletnie
Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………….
na bezpłatne badanie krwi (nie trzeba być na czczo)
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania (TAK lub NIE)
oraz moczu (prosimy przynieść próbkę moczu)
1) Czy często Pan/Pani oddaje mocz w nocy? …………………………………………..…
jeśli tak, to ile razy? …………………………………………………………………………………
2) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na nerki? ……………………………………
3) Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? ………………………………………
4) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na cukrzycę? ………………………………
5) Czy ktoś w rodzinie choruje/chorował na nowotwór nerki? ………………..…
w celu oceny wydolności nerek
21 czerwca 2015r. (Sobótki Skarszewskie)
Skarszewy - Rynek
w godzinach: 10:00 – 13:00
Wyniki do odebrania w:
Gminnym Ośrodku Zdrowia w Skarszewach (rejestracja)
od 29 czerwca 2015r.
Z osobami wymagającymi leczenia skontaktujemy się telefonicznie
Poradnia Nefrologiczna
ul. Balewskiego 1
83-200 Starogard Gdański
tel. 58 563 98 09