Publiczna Szkoła Podstawowa im. II Brygady AL „Świt” w Jasieńcu

Publiczna Szkoła Podstawowa im. II Brygady AL „Świt” w Jasieńcu Iłżeckim
www.psp-jasieniec-ilzecki.net.pl e-mail [email protected] tel. 48 6160022
Wniosek o przyjęcie dziecka
do oddziału przedszkolnego dzieci 3-4 letnich
przy PSP w Jasieńcu Iłżeckim
Pobyt całodzienny
w godzinach:
…………………
Pobyt 5 godzinny
w godzinach
od 8.00 – 13.00
*godziny bezpłatne
(wpisać znak X w odpowiednich
kratkach)
Dane osobowe dziecka
Przy braku PESEL – serię i numer paszportu lub
PESEL
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
-
Nazwisko
Województwo
miesiąc dzień
rok
Adres zameldowania dziecka
Ulica (pełna nazwa)
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
-
1
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zamieszkania dziecka, jeśli jest inny niż adres zameldowania
Ulica (pełna nazwa)
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
Miejscowość
-
Województwo
Powiat
Gmina
Dane rodziców/prawnych opiekunów*:
*Właściwe podkreślić
Imię matki / prawnej
opiekunki
Nazwisko
opiekunki
matki/prawnej
Telefony kontaktowe
Miejsce pracy matki/prawnej opiekunki
Imię ojca / prawnego
opiekuna
Nazwisko
opiekuna
Miejsce pracy ojca/prawnego opiekuna
Numer dowodu osobistego
ojca/prawnego
Telefony kontaktowe
Numer dowodu osobistego
2
INFORMACJE DODATKOWE (należy potwierdzić dokumentami i oświadczeniami)
Informacje o dziecku (wpisać znak x w odpowiednich kratkach)
Wiarygodność przedstawionych danych należy potwierdzić stosownymi dokumentami
Kryteria ustawowe:
wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) - liczba dzieci w rodzinie ………………
niepełnosprawność kandydata
niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
samotne wychowywanie kandydata
rodzina zastępcza
Kryteria dodatkowe:
kandydat na diecie pokarmowej ( należy dostarczyć zaświadczenie lekarza specjalisty o stwierdzonej u
dziecka alergii pokarmowej lub chorobie wymagającej indywidualnej diety)
kandydat, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, studiują/uczą się w trybie dziennym
kandydat z innego obwodu szkoły/przedszkola
Inne, ważne informacje o dziecku: ( stałe choroby, wady rozwojowe, alergie i inne)
Uwaga:
Przed wypełnieniem wniosku rodzic zobowiązany jest do zapoznania się z Regulaminem Rekrutacji
umieszczonym na tablicy ogłoszeń i stronie internetowej szkoły www.psp-jasieniec-ilzecki.net.pl
Oświadczenie:
1. Zobowiązuję się do:
a. terminowego uiszczania opłat za pobyt* oraz wyżywienie dziecka w oddziale przedszkolnym dzieci
3-4 letnich oraz przyjmuję do wiadomości, iż w wyniku zalegania z opłatą będą naliczane odsetki
zgodnie z obowiązującymi przepisami, a powtarzające się i nieuzasadnione spóźnianie się z
odpłatnością może spowodować skreślenie z listy wychowanków;
b. przestrzegania Statutu PSP w Jasieńcu Iłżeckim oraz obowiązujących regulaminów : uiszczania opłat,
korzystania ze stołówki szkolnej;
c. przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę upoważnioną;
d. uczestnictwa w zebraniach rodziców.
* dotyczy osób uiszczających czesne – 1 zł za każdą rozpoczętą dodatkową godzinę przed godz.
8.00 i po godz. 13.00
3
2. Świadoma/y odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w
niniejszym wniosku oraz dostarczonych dokumentach są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem (podanie nieprawdziwych danych może spowodować skreślenie dziecka z listy wychowanków).
3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w
niniejszym wniosku , w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru nad
jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
4. Wyrażam / nie wyrażam zgody na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości szkolnych na stronie
internetowej promującej placówkę*.
5. Wyrażam / nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych dla oddziałów
przedszkolnych.
*Właściwe podkreślić
Data;
Podpisy rodziców/opiekunów :
…………….
……………………………….
Data przyjęcia wniosku: ……………………………….
Podpis osoby przyjmującej :………………….………..
4