Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za

Załącznik Nr 2 do KP – 13: Formularz nr: 1 - ROS.RG
…………………………, dnia…………….
…………………………………….
(Imię i nazwisko)
…………………………………….
(Adres właściciela psa)
……………………………………
Wójt Gminy Podegrodzie
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za agresywną
…………………………………………………………………………………………………..
(dotyczy psów: amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog
argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, Anatolia karabash, moskiewski
stróżujący, owczarek kaukaski) 1
1. Miejsce pobytu psa:
…………………………………………………………………………………………...
2. Dane dotyczące psa
a) pochodzenie (nr rodowodu lub nr metryki, nr tatuażu):
…………………………………………………………………………………………
b) wiek zwierzęcia:…………………………………………………..……………………
c) płeć zwierzęcia (pies/suka):……………………………………………………………
3. Warunki utrzymania psa:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Opłata skarbowa.
………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
1
Wg Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie
wykazu ras psów uznanych za agresywne ( Dz. U. z 2003 r. Nr 77, poz. 687)
Strona 1 z 1
1