PCM30 - Latajmybezpiecznie.org

www.pilotclub.pl
Z LEWEGO
W O FOTELA
E
Just Culture w praktyce
Sławomir Cichoń
Kultura anonimowego informowania o incydentach i zdarzeniach lotniczych w Polsce nie istnieje, a powinna. Powstaje właśnie specjalny zespół, który będzie zbierał informacje. Przekonaj się, że to ma sens.
[email protected]
Wydaje mi się, że z profilaktyką bezpieczeństwa latania w naszym kraju nie jest zbyt
dobrze. Do lotnictwa trafiło mnóstwo nowych
ludzi, którzy czasami nie zdają sobie wręcz
sprawy z niebezpieczeństw jakie czyhają na
nich w powietrzu. Póki dbał o to Aeroklub
Polski wszystko było w porządku; po każdym
wypadku ukazywało się w wewnętrznym wydawnictwie omówienie okoliczności wypadku,
skutki zdarzenia, po orzeczeniu komisji badającej wypadek podawane były przyczyny, wnioski
wynikające z wypadku i zalecenia na przyszłość.
Przez moment wydawano też periodyk „Zdarzenia”, który w humorystyczny sposób opisywał lżejsze wypadki lotnicze i uczył jak ich unikać. Szkoda, że wyszły tylko cztery numery.
Obecnie Aeroklub Polski nie wydaje już
żadnych materiałów dotyczących bezpieczeństwa. Trudno je również znaleźć w prasie,
gdzie kreuje się raczej kolorowy obraz lotnictwa. Usiłowano przy Głównej Komisji Badania
Wypadków Lotniczych stworzyć system powiadamiania o przesłankach, ale nie zdał on egzaminu, każdy obawiał się konsekwencji takiego
zgłoszenia i jeśli nawet coś wydarzyło się w powietrzu, to lotnik zachowywał to dla siebie.
Powoli sytuacja w Polsce się zmienia, zrozumiano, że taki rygorystyczny i restrykcyjny
styl niczemu i nikomu nie służy. Wypadki się
zdarzają, nikt o nich nie informuje, nikt nie wyciąga z nich wniosków na przyszłość, a za jakiś
czas podobne wypadki zdarzają się ponownie,
a można ich było uniknąć informując szeroko
o zdarzeniu i jego przyczynach. Zostałem ostatnio zaproszony do nowo powstającego zespołu, który pracuje nad projektem pod robocza
nazwą „Dobrowolne, anonimowe powiadamianie o zdarzeniach lotniczych”. Sam wywodzę się ze środowiska lotnictwa ogólnego i zdaję sobie sprawę jak trudno będzie przekonać
lotników do współpracy z nami, wszak nikt nie
lubi donoszenia na siebie, czy kolegów, nikt nie
lubi raportowania. Staramy się jak ognia unikać
takich określeń. Zgłaszanie zdarzeń będzie polegało raczej na szczerej, życzliwej rozmowie
z jednym z mężów zaufania, który swoim autorytetem będzie gwarantować, że szczegóły
zdarzenia (miejsce, operator, pilot) nie będą
nigdy ujawnione. Przedstawione zostaną jedynie okoliczności, przyczyny i zalecenia na przyszłość tak, aby jak największe grono pilotów na
tym skorzystało. Pamiętajmy, że ostatnie lata to
lawinowy przyrost szkolonych pilotów, takich,
którzy nie spędzali całego życia na lotniskach
i dla których pewne zjawiska są zupełną nowością. Niech przykładem będzie tutaj zwykły korkociąg. Dawnymi czasy akrobacja podstawowa
była wymogiem do licencji szybowcowej czy
turystycznej, nie notowano wypadków z powodu przeciągnięcia samolotu lub szybowca
94
PILOTclub MAJ 2008
w ostatnim zakręcie na prostą do lądowania.
Jeśli już do tego dochodziło, to dotyczyło tylko
uczniów pilotów wykonujących pierwsze samodzielne kręgi. Teraz w dobie szkolenia podstawowego na Cessnach niedopuszczonych do
akrobacji gros pilotów ma problemy z takim
wydawałoby się błahym elementem lotu.
Marzy nam się, aby co miesiąc ukazywał się
biuletyn z zanotowanymi zdarzeniami, pozbawiony oczywiście cech charakterystycznych,
omówionymi przyczynami i wskazówkami na
przyszłość. Jeśli ktokolwiek zostałby pociągnięty
do jakiejkolwiek odpowiedzialności po zgłoszeniu zdarzenia (wyłączając wypadki badane
z urzędu takie jak śmierć, uszkodzenie ciała
itp.) z pewnością będzie to koniec mojej pracy w tym zespole.Ma być jedynie dobrowolna, anonimowa profilaktyka. Chciałbym, aby
udało się stworzyć program na wzór angielski
czy niemiecki gdzie pozwala uczyć się na błędach innych.
Opowiem Wam o przypadku, jaki zdarzył mi się kilkanaście lat temu. Byłem wtedy
niezbyt doświadczonym lotnikiem miałem
może 1 800 godzin spędzonych w powietrzu. Powódź AD 1997 pamięta chyba każdy,
największa w historii Polski, Miałem za zadanie
wozić Mewą po Polsce niemieckich biznesmenów, którzy zakładali u nas sieć sklepów. Moja
ówczesna firma stała na krawędzi bankructwa
i każde zlecenie było na wagę złota, co tam jakieś chmury burzowe po trasie. Co jam jakieś
ulewy, te kursy trzeba było wykonać. Latałem
z nimi trzy dni, pomimo braku radaru pogodowego na poczciwej Mewie, jakoś udawało
się omijać największe burze. Ostatniego dnia
odstawiłem ich na samolot rejsowy do Krakowa, a sam zaplanowałem powrót do Rzeszowa, lot IFR na poziomie 60 południem Polski.
Samolot miał niewielką usterkę, więc zamiast
około dziesiątej wystartowałem dopiero grubo
po piętnastej. Po trzech dniach latania wzdłuż
i wszerz Polski czterdziestominutowy lot wydawał się bułką z masłem. Niestety w ciągu dnia
w upalnym powietrzu chmury Cb zdążyły się
już rozwinąć. Gdzieś koło Tarnowa wleciałem
w ścianę deszczu, myślałem, że zaraz to przelecę, ale opady nie ustawały lub wręcz się nasilały. Chciałem wracać, ale było już za późno,
bo moja Mewa została wessana przez potężną chmurę burzową. Wariometry oparły się
w górnym położeniu, deszcz zmienił się
w grad, dostałem się w potworną turbulencje,
samolot przestał być sterowny, z przerażeniem
patrzyłem na wysokościomierz: FL 070, 080,
090, 100. Wiedziałem, że za chwile zacznie
brakować mi tlenu. Usiłowałem zawrócić, ale
nie mogłem wykonać zakrętu, stery nie reagowały, wydawało się, że trwa to wieczność. Nagle zrobiło się jasno, zobaczyłem słońce, chmura wypluła mnie ponad sobą, była to raptem
pierwsza jej wieżyczka kończąca się na 3 500
metrów. Takich wieżyczek było jeszcze kilka
a rdzeń sięgał 15 kilometrów wzwyż! Dziękowałem Bogu, że nie doleciałem do jej centrum,
bo pewno by mnie w tej chmurze połamało lub
wyrzuciło uduszonego w stratosferze. Jakoś doleciałem do Rzeszowa, nie chciało mi się zbytnio
rozmawiać z kolegami, od razu położyłem się
spać i spałem 23 godziny, tak potwornie byłem
zmęczony tym niespełna godzinnym lotem. Nikomu nie chwaliłem się swoja przygoda, przyznałem się do niej dopiero po kilku latach.
Minął jakiś czas... Z przerażeniem słuchałem wiadomości, że pod Łodzią rozbiła się
Mewa lecąca z Krakowa, dostała się w chmurę
burzowa i obszar silnej turbulencji, rozpadła się
w powietrzu, pilot zginął na miejscu… Gdybym
przed laty miał komu anonimowo opowiedzieć
o moim zdarzeniu, może mój nieznajomy kolega, który dopiero rozpoczynał swoją lotniczą
karierę, żyłby do dzisiaj.