Wniosek o przyjęcie do I klasy Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w

Włocławek, dnia …………………………………r.
Zgodnie z Zarządzeniem Kujawsko-Pomorskiego Kuratora Oświaty Nr 12/2016 z dn. 29 stycznia 2016r.
wniosek o przyjęcie do gimnazjum należy złożyć w terminie od 11 maja 2016r. do 10 czerwca 2016r. (do godz.15.00)
Wnioski przyjmuje sekretariat szkoły
Gimnazjum nr 5 Integracyjne
im. Tadeusza Zawadzkiego „ZOŚKA”
w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1
ul. Wieniecka 46
87-800 Włocławek
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY I GIMNAZJUM NR 5 INTEGRACYJNEGO
w ZESPOLE SZKÓŁ INTEGRACYJNYCH NR 1 we WŁOCŁAWKU
Dane dotyczące ucznia
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………….
Imię (imiona): 1) ……………………………………….…2) …………………………………………..
Data urodzenia: ……………………………………Miejsce urodzenia: ………………………………..
PESEL …………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania ucznia: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania ucznia (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ukończył/a SP Nr ……………, w której uczył/a się języka obcego ……………………………………
Uczeń należy do obwodu Gimnazjum nr ………………………………………………………………..
Pytania dotyczące kandydata do klasy pierwszej gimnazjum
Z uwagi na specyfikę szkoły ( tj. szkoła integracyjna) odpowiedzi na poniższe pytania są bardzo istotne
dla Komisji Rekrutacyjnej do klas pierwszych gimnazjum.
1
Czy uczeń jest dzieckiem niepełnosprawnym?
TAK
NIE
2
Czy uczeń posiada aktualne dokumenty tj. opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną? Jeśli tak, proszę podać
z jakiego powodu? ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
TAK
NIE
/w przypadku odpowiedzi tak, prosimy o załączenie odpowiednich dokumentów/
3
Czy obecnie podjęte zostały działania w kierunku uzyskania przez ucznia opinii bądź
orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego? Jeśli tak, proszę podać z jakiego powodu?
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
TAK
NIE
4
Czy uczeń powtarzał klasę pierwszą gimnazjum? Jeśli tak to w której szkole uczył się?
……………………………………………………………………………………………
TAK
NIE
1
Dane Rodziców/prawnych opiekunów
Matka/opiekun prawny dziecka:
nazwisko
imię
adres miejsca zamieszkania nr telefonu
adres e-mail
Ojciec/prawny opiekun dziecka:
nazwisko
imię
adres miejsca zamieszkania nr telefonu
adres e-mail
Informacja o ubieganiu się o miejsce w innym gimnazjum:
Informuję, że wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej na rok szkolny 2016/2017 złożyłam/(em) dodatkowo w gimnazjum:
1………………………………………………………
2. ……………………………………………………..
3………………………………………………………
WYBÓR KLASY (Proszę zaznaczyć preferencje kandydata dotyczące klasy pierwszej gimnazjum)*
Klasa
Klasa I
A*
Propozycje klas pierwszych Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w roku szkolnym 2016/2017
Wybór klasy
przez kandydata
Proszę zaznaczyć
„X”
z dodatkowymi godzinami biologii i chemii
(Zgodnie z Ramowym Planem Nauczania nauka dwóch języków obcych nowożytnych:
język angielski, język francuski)
B*
z dodatkowymi godzinami języka angielskiego i języka francuskiego
(Zgodnie z Ramowym Planem Nauczania nauka dwóch języków obcych nowożytnych:
język angielski, język francuski)
C*
z dodatkowymi godzinami matematyki i fizyki
(Zgodnie z Ramowym Planem Nauczania nauka dwóch języków obcych nowożytnych:
język angielski, język niemiecki)
D*
z dodatkowymi godzinami języka niemieckiego
(Zgodnie z Ramowym Planem Nauczania nauka dwóch języków obcych nowożytnych:
język angielski, język niemiecki)
* Z uwagi na specyfikę szkoły tj. szkoła integracyjna, każda klasa posiada ograniczoną liczbę miejsc. W związku z tym, w przypadku większej liczby
kandydatów do danej klasy, ostateczną decyzję dotyczącą rekrutacji do danej/preferowanej przez kandydata klasy podejmuje Komisja Rekrutacyjna
i Dyrektor Szkoły.
* Komisja Rekrutacyjna zastrzega sobie prawo zmiany proponowanych profili klas pierwszych w przypadku gdy liczba kandydatów deklarujących chęć
nauki w poszczególnych (proponowanych) klasach będzie mniejsza niż 10 osób.
* Zgodnie z Ramowym Planem Nauczania w gimnazjum obowiązuje nauka dwóch języków obcych nowożytnych. Pierwszy język obcy nowożytny na
poziomie III.1 – kontynuacja na podbudowie szkoły podstawowej oraz drugi język obcy nowożytny na poziomie III.0 – nauka od podstaw.
W Gimnazjum nr 5 Integracyjnym językiem obcym obowiązkowym nauczanym na poziomie III.1 jest język angielski, natomiast na poziomie III.0
jest język francuski lub język niemiecki (zgodnie z podaną powyżej tabelą propozycji klas pierwszych planuje się naukę języka francuskiego jako
drugiego języka obcego nowożytnego, obowiązkowego w klasach IA, IB; natomiast naukę języka niemieckiego jako drugiego języka obcego
nowożytnego, obowiązkowego w klasach IC, ID). Komisja Rekrutacyjna zastrzega sobie prawo zmiany proponowanego drugiego języka obcego (język
francuski/język niemiecki) w przypadku gdy liczba deklarujących chęć nauki w danej (proponowanej) klasie będzie mniejsza niż 10 osób.
Uwagi kandydata dotyczące wyboru preferowanej klasy pierwszej gimnazjum/dodatkowe informacje dla
Komisji Rekrutacyjnej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole
(stan zdrowia, alergie, ograniczenia, potrzeby specjalne itp.):
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
2
INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU (w przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” dla danego kryterium,
należy razem z wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty – oświadczenia, wg wzoru dołączonego do niniejszego
wniosku – ZAŁĄCZNIKI 1,2,3)
Podstawa prawna: Uchwała Nr XV/3/2016 Rady Miasta Włocławek z dnia 11 stycznia 2016r. w sprawie określenia kryteriów, liczby punktów oraz dokumentów
obowiązujących w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej szkoły podstawowej oraz pierwszej klasy publicznego gimnazjum, dla których organem
prowadzącym jest Gmina Miasto Włocławek
Miejscem zamieszkania dziecka (kandydata do klasy pierwszej Gimnazjum nr 5 Integracyjnego
w roku szkolnym 2016/2017) jest Gmina Miasto Włocławek
Rodzeństwo dziecka (kandydata do klasy pierwszej Gimnazjum nr 5 Integracyjnego
w roku szkolnym 2016/2017) uczęszcza lub będzie uczęszczać w roku szkolnym 2016/2017:
- do Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku*
- do Szkoły Podstawowej nr 5 Integracyjnej w Zespole Szkół Integracyjnych nr we Włocławku*
(*w przypadku odpowiedzi „TAK”, właściwe podkreślić)
Gimnazjum nr 5 Integracyjne w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku
jest zlokalizowane:
- w pobliżu miejsca zamieszkania jednego z rodziców*
- w pobliżu miejsca pracy jednego z rodziców*
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
(*w przypadku odpowiedzi „TAK”, właściwe podkreślić)
Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych
§
§
§
§
§
§
§
Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem/jesteśmy świadoma/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1977 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 ze zm.) administratorem
danych jest Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami i kryteriami postępowania rekrutacyjnego do klas pierwszych Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół
Integracyjnych nr 1 we Włocławku. W szczególności mam świadomość przysługujących Komisji rekrutacyjnej uprawnień do potwierdzania okoliczności
wskazanych we Wniosku.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku jest art. 23 ust.1 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U.2015.2135 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20 z ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 ze zm.).
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 ze zm.). Wiem, ze mam prawo odmówić
podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji lub brakiem możliwości skorzystania
z uprawnień do pierwszeństwa w kwalifikacji.
Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do klasy pierwszej gimnazjum będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę podjęcia
nauki w Gimnazjum nr 5 Integracyjnym w terminie określonym przez Komisję Rekrutacyjną.
Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w określonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług szkoły.
Dodatkowe oświadczenia/informacje
§ Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Zespołu Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku w zakresie obowiązującego stroju uczniowskiego – mundurek
§
szkoły. W przypadku przyjęcia mojego dziecka do klasy I Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku zobowiązuję się
do dopełnienia obowiązku noszenia przez moje dziecko obowiązującego stroju uczniowskiego – mundurka szkolnego.
W przypadku podjęcia przez moje dziecko nauki w Gimnazjum nr 5 Integracyjnym w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku wyrażam zgodę na
wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w zakresie informacji i promocji szkoły (tj. rejestrowanie wizerunku dziecka – video, zdjęcia - podczas zajęć
i uroczystości szkolnych, nagrania video szkolnej telewizji TV ZSI, wykorzystanie wizerunku na stronie internetowej szkoły oraz dokumentach i publikacjach
informacyjno-promocyjnych szkoły).
UWAGA
Do wniosku należy dołączyć:
§
oryginał świadectwa ukończenia Szkoły Podstawowej (należy dostarczyć do dnia 28 czerwca 2016r.)
§
oryginał zaświadczenia OKE o wynikach sprawdzianu klas VI (należy dostarczyć do dnia 28 czerwca 2016r.)
§
akt urodzenia (kserokopia)
§
1 zdjęcie do legitymacji szkolnej
§
dodatkowe dokumenty (w przypadku ich posiadania) tj. dokumenty wydane przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną
(opinia, orzeczenie)
Data złożenia wniosku o przyjęcie do klasy pierwszej Gimnazjum nr 5 Integracyjnego: ……………………………..
....................................................
Czytelny podpis matki
(opiekuna prawnego)
……………………………………
Czytelny podpis ojca
(opiekuna prawnego)
3
ZAŁĄCZNIK NR 1
Podstawa prawna: Uchwała Nr XV/3/2016 Rady Miasta Włocławek z dnia 11 stycznia 2016r. w sprawie określenia kryteriów, liczby punktów oraz dokumentów
obowiązujących w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej szkoły podstawowej oraz pierwszej klasy publicznego gimnazjum, dla których organem
prowadzącym jest Gmina Miasto Włocławek
…………………………………………………………
Włocławek, dn. ……………………………….
(nazwisko/imiona rodziców/opiekunów prawnych)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Oświadczam, że miejscem zamieszkania mojego dziecka
……………………………………………………………………..............................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
jest teren Gminy Miasto Włocławek.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………….
Czytelny podpis matki
(opiekuna prawnego)
……………………………………………….
Czytelny podpis ojca
(opiekuna prawnego)
ZAŁĄCZNIK NR 2
Podstawa prawna: Uchwała Nr XV/3/2016 Rady Miasta Włocławek z dnia 11 stycznia 2016r. w sprawie określenia kryteriów, liczby punktów oraz dokumentów
obowiązujących w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej szkoły podstawowej oraz pierwszej klasy publicznego gimnazjum, dla których organem
prowadzącym jest Gmina Miasto Włocławek
…………………………………………………………
Włocławek, dn. ……………………………….
(nazwisko/imiona rodziców/opiekunów prawnych)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka ………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
uczęszcza lub będzie uczęszczać w roku szkolnym 2016/2017 do:
- Gimnazjum Nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku*
- Szkoły Podstawowej nr 5 Integracyjnej w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku*
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………….
Czytelny podpis matki
(opiekuna prawnego)
……………………………………………….
Czytelny podpis ojca
(opiekuna prawnego)
*właściwe podkreślić
4
ZAŁĄCZNIK NR 3
Podstawa prawna: Uchwała Nr XV/3/2016 Rady Miasta Włocławek z dnia 11 stycznia 2016r. w sprawie określenia kryteriów, liczby punktów oraz dokumentów
obowiązujących w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej szkoły podstawowej oraz pierwszej klasy publicznego gimnazjum, dla których organem
prowadzącym jest Gmina Miasto Włocławek
…………………………………………………………
Włocławek, dn. ……………………………….
(nazwisko/imiona rodziców/opiekunów prawnych)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Oświadczam, że Gimnazjum nr 5 Integracyjne w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku
jest zlokalizowane:
- w pobliżu miejsca zamieszkania jednego z rodziców (opiekunów prawnych)*
- w pobliżu miejsca pracy jednego z rodziców (opiekunów prawnych)*
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………….
Czytelny podpis matki
(opiekuna prawnego)
……………………………………………….
Czytelny podpis ojca
(opiekuna prawnego)
*właściwe podkreślić
5