Konto Klienta

Formularz udost´pnienia serwisu
informacyjno-transakcyjnego o nazwie
„Konto Klienta”
Nr polisy/
Nr certyfikatu
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zak∏adowy 61.000.000 PLN, w pe∏ni op∏acony. Spółka nale˝àca do Grupy
Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
Prosz´ wype∏niç wniosek du˝ymi drukowanymi literami. Ka˝da zmiana powinna zostaç potwierdzona podpisem przez Ubezpieczajàcego.
Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane sà jako poufne.
Dane osoby
uprawnionej do
korzystania z
Konta Klienta*
Imi´
Nazwisko
Nr PESEL
Nr dokumentu to˝samoÊci
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)
Nazwa firmy
NIP
* W zale˝noÊci od zapisów Ogólnych Warunków Ubezpieczenia/Szczególnych Warunków Ubezpieczenia obowiàzujàcych dla danej umowy
ubezpieczenia osobà uprawnionà do korzystania z serwisu informacyjno-transakcyjnego o nazwie Konto Klienta mo˝e byç Ubezpieczajàcy
albo Ubezpieczony.
TreÊç
oÊwiadczenia
Zostałam/em poinformowana/y, ˝e:
Towarzystwo udost´pnia za poÊrednictwem internetu serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta.
Korzystanie z Konta Klienta odbywa si´ na warunkach okreÊlonych w Regulaminie Êwiadczenia usług drogà elektronicznà (zwanym dalej
„Regulaminem”), którego treÊç dost´pna jest w Koncie Klienta oraz na stronie internetowej Towarzystwa www.generali.pl. Korzystanie z Konta
Klienta wymaga akceptacji Regulaminu.
Prosz´ o przesłanie klucza aktywacyjnego umo˝liwiajàcego zarejestrowanie si´ w Koncie Klienta na wskazany poni˝ej numer telefonu*.
* Podanie numeru telefonu stanowi jednoczeÊnie aktualizacj´ danych teleadresowych znajdujàcych si´ w rejestrze danych Towarzystwa.
Klucz aktywacyjny nie zostanie wysłany, je˝eli został przekazany w zwiàzku z poprzednio zawartà umowà indywidualnego ubezpieczenia
lub przystàpieniem do umowy grupowego ubezpieczenia albo je˝eli wczeÊniej korzystano z usług serwisu informacyjno-transakcyjnego
o nazwie Portal.
Potwierdzenie
oÊwiadczenia
Podpis osoby uprawnionej do korzystania z Konta Klienta
Nazwisko i Imi´
Podpis
MiejscowoÊç i data
1-895-11.2012