Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych

Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora
nr 37 z dnia 2 lipca 2013 r.
Szanowny Pan Rektor/ Odwoławcza Komisja Stypendialna ds. Doktorantów*
Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów
Rodzaj
studiów:
Stacjonarne*
Niestacjonarne*
Nr albumu:
Rok studiów:
Rok akademicki
PESEL
.…......./..……....
Kolegium
Edycja studiów:
Nazwisko i imię doktoranta
Adres zameldowania /adres do korespondencji – gdy inny niż zameldowania/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres e-mail, telefon
Nr konta bankowego doktoranta
OŚWIADCZENIA
1. Jednocześnie oświadczam, że decyzję I instancji o przyznaniu albo o nieprzyznaniu mi
stypendium dla najlepszych doktorantów: odbiorę u sekretarza mojej edycji studiów
doktoranckich lub osoby upoważnionej przez dziekana/ proszę przesłać za potwierdzeniem
odbioru na adres korespondencyjny podany w niniejszym wniosku*;
2. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 kk,
który brzmi: „Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553)
oświadczam, co następuje:
1) informacje i dane wskazane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym;
2) niniejszy wniosek złożyłem tylko na powyżej wskazanej edycji studiów doktoranckich w
Szkole Głównej Handlowej w Warszawie i tym samym oświadczam, że świadczenie to
chce otrzymywać jedynie na podstawie tego wniosku;
3) zapoznałem/am się z treścią art. 199 ust. 4 w zw. z art. 184 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca
2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn.
zm.) i potwierdzam, że studiuję /nie studiuję* na innym kierunku (podać jakim)
........................................................................................................ w uczelni (podać
jakiej) ............................................................................................................ oraz że
otrzymuję/ nie otrzymuję* tam stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych;
4) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę Główną Handlową w Warszawie danych
osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium specjalnego dla osób
niepełnosprawnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Oświadczam, iż
1
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora
nr 37 z dnia 2 lipca 2013 r.
zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu
zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
*niepotrzebne skreślić
Warszawa, dnia …………………………
……….……………………………………..
Podpis doktoranta
……………………………………………………………
Miejsce i data przyjęcia wniosku
…………………………………………
/pieczęć i podpis sekretarza studiów
doktoranckich lub osoby upoważnionej
przez dzi ek ana/
Dodatkowe adnotacje urzędowe:
1. Wezwanie o uzupełnienie dokumentacji wysłano w dniu …………………………..….
na adres: …………………………………………………………………………………..…
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
UWAGI:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
/pieczęć i podpis sekretarza studiów
doktoranckich lub osoby upoważnionej
przez dzi ek ana/
2
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora
nr 37 z dnia 2 lipca 2013 r.
DOTYCZY TYLKO DOKTORANTÓW PIERWSZEGO ROKU STUDIÓW
1. Wyniki w postępowaniu rekrutacyjnym
Ocena/ procent przyjętej skali punktów uzyskanych
w postępowaniu rekrutacyjnym na rok akademicki
……………./…………….
Warszawa, dn.................................
…………......................................................
podpis kierownika studiów doktoranckich
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DOTYCZY TYLKO DOKTORANTÓW DRUGIEGO ROKU I KOLEJNYCH LAT STUDIÓW
2.1. Wyniki w nauce doktoranta
Wykaz ocen uzyskanych przez doktoranta w roku akademickim ……………./…………….
Lp.
Przedmiot
Liczba godzin
przedmiotu
Ocena
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Warszawa, dn.............................................
…………......................................................
podpis kierownika studiów doktoranckich
3
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora
nr 37 z dnia 2 lipca 2013 r.
2.2. Działalność naukowa doktoranta
(zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem)
Ocena postępów w pracy doktorskiej
Doktorant systematycznie współpracuje z opiekunem naukowym/promotorem
Doktorant rozpoczął przygotowanie materiałów (np.: konspektu) celem otwarcia przewodu
doktorskiego
Doktorant otworzył przewód doktorski
Doktorant zakończył lub kończy badania i przygotowanie pracy doktorskiej
Warszawa, dn........................................ ………………….........................................................
podpis opiekuna naukowego/ promotora doktoranta*
* niepotrzebne skreślić
Udział w wydarzeniach naukowych:
# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem
Nazwa wydarzenia naukowego
Udział #
Zasięg wydarzenia
Język
naukowego #
referatu/
(np.: nazwa konferencji,
Tytuł referatu/ wystąpienia
wystąpienia#
seminarium, spotkania)
czy
bier
uczel
ogólno
międzyna
nny
ny
niany
polski
rodowy
polski
obcy
4
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora
nr 37 z dnia 2 lipca 2013 r.
Publikacje naukowe:
# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem
Tytuł publikacji
Rodzaj publikacji #
Język
referatu/
wystąpienia#
Pokonferencyjna/
Zeszyt naukowy/
Część/
Całość
strona www
czasopismo/
redakcja
monografii/
raport
monografii/
podręcznika
polski
obcy
podręcznika
Warszawa, dn.................................
………….........................................................
podpis doktoranta
Warszawa, dn........................................ ………………….........................................................
podpis opiekuna naukowego/ promotora doktoranta*
* niepotrzebne skreślić
2.3. Opis zaangażowania w pracę dydaktyczną doktoranta
# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem
Rodzaj zaangażowania w pracę
dydaktyczną #
Prowadzenie
PrzygotowyInne
wykładu/
wanie
zaangażomateriałów
wanie (2)
ćwiczeń/
konwersatorium
dydaktyitp.
cznych (1)
Liczba godzin
lekcyjnych
(45 min.)
Język zaang.
dydakt. #
polski
obcy
Nazwa pracy
dydaktycznej
5
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora
nr 37 z dnia 2 lipca 2013 r.
(1) Kategoria „Przygotowywanie materiałów dydaktycznych” dotyczy wkładu doktoranta w przygotowanie np.
zestawów ćwiczeń, arkuszy kolokwium, materiałów do e-learning, pomocy studentom w czasie dyżurów.
Liczba godzin lekcyjnych odnosi się do oszacowanego czasu, który będzie potrzebny do wykorzystania
przygotowanych przez doktoranta materiałów.
(2) Kategoria „Inne zaangażowanie” dotyczy wkładu doktoranta w pomoc np. przy sprawdzaniu prac
zaliczeniowych, arkuszy kolokwium. Liczba godzin lekcyjnych odnosi się do oszacowanego czasu, który
doktorant poświęcił na pomoc.
Warszawa, dn.................................
………….........................................................
podpis doktoranta
Warszawa, dn........................................ ………………….........................................................
podpis opiekuna naukowego/ promotora doktoranta*
* niepotrzebne skreślić
2.4. Opis zaangażowania doktoranta w życie Uczelni
# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem
Pomoc przy
wydarzeniu
naukowym #
Organizacja
wydarzenia
naukowego #
Udział
w pracach,
organach
samorządu
dokt. #
Warszawa, dn.................................
Udział
w pracach
komisji
stypendialnych,
komisji
senackich #
Uczestnictwo
w innych
organizacjach
lub wydarzenia
uczelnianych #
Nazwa wydarzenia naukowego/
pracy na rzecz samorządu dokt.
czy Uczelni
………….........................................................
podpis doktoranta
6