I II III / Informacje o rodzicach/opiekunach prawnych

Podanie należy wypełnić pismem drukowanym
Szkoła wyboru:
I
II III
I Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkół Ogólnokształcących im. Tadeusza Kościuszki w Turku
Jestem uczniem Gimnazjum nr:
w
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia:
1
9
r
r
m
m
d
d
PESEL:
Miejsce urodzenia:
Gmina:
Województwo:
Adres zamieszkania ucznia:
Kod:
-
Poczta:
Miejscowość:
/
Ulica, numer domu, numer mieszkania:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Informacje o rodzicach/opiekunach prawnych:
Nazwisko matki:
Imię matki:
Miejscowość:
Kod:
Ulica, numer domu,
numer mieszkania:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Nazwisko ojca:
Opiekun prawny:
-
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Poczta:
/
Imię ojca:
Miejscowość:
Kod:
Ulica, numer domu,
numer mieszkania:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Nazwisko opiekuna
prawnego:
Imię opiekuna
prawnego:
Miejscowość:
Kod:
Ulica, numer domu,
numer mieszkania:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Tak
Opiekun prawny:
-
Poczta:
/
Opiekun prawny:
-
Poczta:
/
1
Pragnę kontynuować naukę w I Liceum Ogólnokształcącym w klasie o nazwie:
(zaznacz X)
Klasa
Przedmioty nauczane w zakresie rozszerzonym
humanistyczna
j. polski, historia, j. angielski, j. łaciński
biologiczno-chemiczna
biologia, chemia, fizyka
przyrodniczo-medyczna
biologia, chemia, fizyka, j. łaciński
Matematyczna M@TeX
matematyka, fizyka, j. angielski
matematycznoinżynierska
Pod patronatem Profim
matematyka, fizyka, j. angielski, rysunek komputerowy
akademicka
geografia, matematyka, informatyka, ekonomia
akademicka
j. polski, historia, j. angielski, j. łaciński
akademicka
matematyka, informatyka, ekonomia, j. angielski
akademicka
geografia, matematyka, j. angielski, nowe technologie
cyfrowe
politechniczna
matematyka, fizyka, informatyka, j. angielski
sportowa
biologia, matematyka, j. angielski
Klasa
Klasa
I
II
wyboru wyboru
Chcę się uczyć języka obcego: (do wyboru: j. ang. j. niem. j. franc. j. ros.)
W grupie początkującej 1.
W grupie zaawansowanej 1.
2.
2.
Uwaga: Nie ograniczamy liczby tworzonych klas danego profilu. Ograniczeniem jest jedynie ogólna
liczba uczniów przyjętych do klas I.
……………….. 2013 r.
………………………………………………
data
czytelny podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
……………………………………….
Podpis ucznia
……………………………………….
Podpis rodzica lub prawnego opiekuna
Numer telefonu ucznia:
Numer telefonu rodzica lub prawnego opiekuna:
W załączeniu: 3 zdjęcia;
2