3. Zakaz˙enia Escherichia coli

3.
Zakażenia Escherichia coli
Etiologia
Escherichia coli sa˛ Gram-ujemnymi pałeczkami beztlenowymi różnia˛cymi sie˛ antygenem somatycznym O (171 typów antygenowych) i antygenem
rze˛skowym H (56 antygenów). Kombinacja antygenu O i H charakteryzuje
dany serotyp, który cechuje sie˛ odre˛bna˛ zjadliwościa˛ zależna˛ od plazmidów.
Cze˛ść szczepów niewirulentnych E. coli stanowi dominuja˛ca˛ flore˛ przewodu pokarmowego i pełni fizjologiczna˛ role˛ w utrzymaniu bakteriologicznej homeostazy wewna˛trzjelitowej — zaburzenie tej równowagi, np.
w wyniku doustnego stosowania antybiotyków o tzw. szerokim działaniu
prowadzi do tzw. dysbakteriozy jelitowej, tj. do osiedlenia sie˛ na błonie
śluzowej jelit drobnoustrojów (bakterii, grzybów) fakultatywnie patogennych
(np. B. proteus, Pseudomonas, Candida) lub zdecydowanie patogennych (np.
Salmonella, Clostridium difficile). Czynniki sprzyjaja˛ce zakażeniu i wysta˛pieniu choroby to: wiek niemowle˛cy, zaburzenia odporności ogólnej lub
miejscowej, karmienie sztuczne niemowle˛cia. Patogenne E. coli sa˛ przyczyna˛
zakażeń jelitowych, zakażeń moczowych oraz zakażeń narza˛dowych, a także
posocznicy.
Ze wzgle˛du na rodzaj patogenności szczepów uszkadzaja˛cych przewód
pokarmowy wyróżnia sie˛:
1. Szczepy enteropatogenne (EPEC), tj. ok.170 szczepów cechuja˛cych sie˛
silna˛ adherencja˛ do nabłonka jelit (086:B7, 011:B4, 015:B11, 026:B6,
055:B5, 0128:B12). Wywołuja˛ one u niemowla˛t wodnista˛ biegunke˛
z szybko poste˛puja˛cym odwodnieniem.
2. Szczepy enterotoksyczne (ETEC), np. 06:H16, 08:H9, 015:H11
i in., które sa˛ m.in. przyczyna˛ tzw. cholera infantum, tj. biegunki toksycznej oraz tzw. ,,biegunki podróżników’’ (travellers diarrhea) u dorosłych.
3. Szczepy enteroinwazyjne (EIEC) penetruja˛ w gła˛b nabłonka jelit,
wywołuja˛c chorobe˛ podobna˛ do czerwonki, tj. ze stolcami z domieszka˛
krwi.
4. Szczepy enteroagreguja˛ce (EAEC), cechuja˛ce sie˛ wysoka˛ adherencja˛
do nabłonka jelitowego, należa˛ do różnych serotypów.
5. Szczepy enterokrwotoczne (EHEC) wytwarzaja˛ cytotoksyne˛ wywołuja˛ca˛ colitis haemorrhagica oraz pobiegunkowy zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), a także zespół trombocytopeniczno-zakrzepowy
(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP), który zdarza sie˛ u dorosłych, zwykle bez prodromu biegunkowego.
51
Okres inkubacji zakażeń E. coli wynosi od 10 h do 6 dni, serotypu E. coli
0157:H7 3 – 4 dni, najwyżej 10 dni.
Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS). Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) wyste˛puje u dzieci poniżej 5 rż. i jest najcze˛stsza˛ przyczyna˛
ostrej niewydolności nerek. Najcze˛ściej wywołuja˛ go szczepy E. coli 0157:H7
wytwarzaja˛ce werotoksyne˛ SLT podobna˛ do toksyny czerwonkowej, objawy
tego zespołu sa˛ poprzedzane krwawa˛ biegunka˛. Przypadki, które nie sa˛
zwia˛zane z prodromalna˛ biegunka˛, moga˛ mieć także inna˛ etiologie˛, np.
wrodzone deficyty układu komplementu, inne rodzinnie wyste˛puja˛ce wady
genetyczne, a także inne od E. coli przyczyny zakaźne, np. zakażenie
S. pneumoniae lub uszkodzenia polekowe.
Rezerwuarem serotypu E. coli 0157:H7 jest bydło, cze˛sto ciele˛ta. Zarazek
przenosi sie˛ przez wode˛, niegotowane mleko, mie˛so (hamburgery), owoce,
jarzyny, a także w wyniku zakażenia człowiek – człowiek (również zakażenia
szpitalne). Zakażenie bezobjawowe wyste˛puje w wyniku kontaktów domowych i może być źródłem dalszych zakażeń.
U 33 – 64% dzieci w USA, a w Niemczech u 78% z zespołem HUS
wyizolowano szczep E. coli 0157:H7 wytwarzaja˛cy werotoksyne˛ SLT1
i SLT2. (Shiga-like toxin), tj. szczep werotoksyczny (VTEC).
Do zespołu HUS należy triada: mikroangiopatyczna niedokrwistość
hemolityczna, małopłytkowość oraz ostra niewydolność nerek z oliguria˛
(Moschkowitz, 1924; Gasser, 1955). Doła˛czaja˛ sie˛ do tego gora˛czka oraz
różne uszkodzenia neurologiczne.
Choroba rozpoczyna sie˛ biegunka˛, przekształcaja˛ca˛ sie˛ w biegunke˛ krwawa˛, której u 1/3 pacjentów towarzyszy gora˛czka, a u 8% wypadnie˛cie odbytnicy.
Ostra niewydolność nerek i niedokrwistość pojawiaja˛ sie˛ nagle w cia˛gu
1 tygodnia po biegunce. Wyste˛puja˛ obrze˛ki ciała, nadciśnienie krwi, oliguria. Z powodu hemolizy podwyższa sie˛ ste˛żenie potasu, mocznika i kwasu
moczowego, bilirubiny w surowicy. W obrazie krwi obwodowej pojawiaja˛ sie˛
fragmenty erytrocytów, schistocyty. Małopłytkowość jest objawem w 85%
przypadków. W moczu stwierdza sie˛ białko, krwinki i leukocyty.
Niekiedy po tygodniu od przebycia biegunki E. coli 0157:H7 rozwijaja˛ sie˛
łagodne objawy stanowia˛ce niepełny lub lekki obraz tego zespołu, samolecza˛cy sie˛ i już z ujemnym posiewem kału.
Śmiertelność z powodu HUS w latach sześćdziesia˛tych wynosiła ok. 40%,
obecnie spadła do 4%, po współczesnym leczeniu dializacyjnym (hemodializa,
dializa otrzewnowa), przetaczaniu krwinek płukanych przy Hb < 6 g/dl
i wyrównaniu gospodarki wodnej, mineralnej i kwasowo-zasadowej.
52
W zespole tym nie stosuje sie˛ antybiotyków, gdyż istnieje obawa wzmożonego rozpadu bakterii i uwalniania toksyny. Diagnostyke˛ mikrobiologiczna˛ z serotypowaniem zakażeń E. coli moga˛wykonać laboratoria o wysokiej specjalizacji.
Serotyp 0157:H7 może być wykrywany rutynowo (sa˛ testy komercyjne).
Zakażenie układu moczowego. Uropatogenność E. coli jest umożliwiona
przez obecność fimbrii na powierzchni bakterii, które łatwo przyczepiaja˛ sie˛
do nabłonka dróg moczowych, kolonizuja˛c go. Kolonizacja dolnych dróg
moczowych jest zjawiskiem fizjologicznym (miano E. coli w moczu poniżej
103 – 104/ml). Nadmierny wzrost bakterii jest wynikiem przełamania lokalnej
obrony odpornościowej (fagocytoza, działanie przeciwciał IgA itd).
Uropatogenne szczepy E. coli sa˛ najcze˛stsza˛ przyczyna˛ zakażenia dróg
moczowych u dzieci (80 – 90% zakażeń). Inne zakażenia układu moczowego
wywołane przez np. Proteus, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis wyste˛puja˛
znacznie rzadziej (do 10% przypadków) (p. tab. 37, str. 323).
Uszkodzenie komórek mia˛ższu nerek jest wywołane przez hemolizyny
bakterii i przez cytotoksyczność niektórych szczepów E. coli. W obrazie
klinicznym wyraża sie˛ to objawami zapalenia kolejnych odcinków układu
moczowego wskutek zakażenia wste˛puja˛cego.
Możliwe jest też zakażenie krwiopochodne nerek lub przez naczynia
limfatyczne w wyniku przerzutów bakteryjnych z innych narza˛dów, np. z jelit,
z jamy nosowo-gardłowej w przebiegu posocznicy.
Uogólnione zakażenie E. coli wyste˛puje w wyniku bakteriemii i prowadzi
do posocznicy, szczególnie cze˛sto zdarza sie˛ u noworodków. Zaje˛te sa˛narza˛dy
jamy brzusznej (hepatosplenomegalia), ośrodkowy układ nerwowy (meningoencephalitis purulenta), płuca (pneumonia).
Cze˛stymi objawami sa˛ wysypka krwotoczna na całej skórze, żółtaczka,
biochemiczne i kliniczne objawy wykrzepiania wewna˛trznaczyniowego.
U wie˛kszości E. coli wywołuja˛cych posocznice˛ noworodka stwierdza sie˛
obecność antygenu otoczki K1, który uważa sie˛ za nośnik wirulencji. Ten
sam antygen wyste˛puje u Neisseria meningitidis typ b, co może być
przyczyna˛ trudności w diagnostyce serologicznej płynu mózgowo-rdzeniowego za pomoca˛ tzw. szybkich testów.
Innymi nośnikami wirulencji sa˛ bakteryjne aktywatory układu plazminogen–plazmina oraz adhezyny umożliwiaja˛ce przymocowanie sie˛ bakterii do
śródbłonków naczyń.
Rozpoznanie
Szczepy EPEC hoduje sie˛ z kału i poddaje sie˛ określeniu serotypu metoda˛
aglutynacji surowicami testowymi. Szczepy ETEC rozpoznaje sie˛ przez
53
stwierdzenie enterotoksyny metoda˛ ELISA. Szczepy EIEC moga˛ być wykryte
na podstawie posiewu bakteriologicznego i określenia serogrupy należa˛cej do
E. coli, również metoda˛ ELISA lub metoda˛ hybrydyzacji DNA oraz metoda˛
PCR, co jest możliwe jedynie w wyspecjalizowanych laboratoriach.
Metody te sa˛ również stosowane w celu wykrycia EAEC.
Szczepy EHEC poza rutynowa˛ diagnostyka˛ mikrobiologiczna˛ (posiew,
badanie serologiczne) sa˛ diagnozowane przez wykrycie werotoksyny różnymi
metodami, obecnie testem komercyjnym Verotoxin-ELISA lub testem Lateksowo-aglutynacyjnym, także metoda˛ PCR.
Leczenie zakażeń Escherichia coli
Leczenie objawowe jest najskuteczniejsze (nawadnianie, restytucja metaboliczna). W biegunce o lekkim przebiegu nie stosuje sie˛ antybiotyków
— co wie˛cej moga˛ one powodować pogorszenie stanu z powodu rozpadu
bakterii i uwolnienia toksyn (p. zespół HUS) oraz moga˛ sprzyjać kolonizacji bakteriami oportunistycznymi i selekcjonować szczepy oporne na
antybiotyki. W postaciach posocznicowych i narza˛dowych podaje sie˛ antybiotyki dożylnie wg antybiogramu (p. leczenie zakażeń pałeczkami Gramujemnymi, p. tab. 28). U wcześniaków z posocznica˛ można podać dożylnie
immunoglobuline˛.
Zapobieganie
Takie jak w innych zakażeniach fekalno-oralnych, szczególne znaczenie ma
dokładne mycie ra˛k.
Przepisy. Biegunka u dziecka do 2 rż. obje˛ta jest obowia˛zkiem zgłoszenia
sanitarnego.
Tabela 9
Zasady higieny ra˛k
Mycie ra˛k co najmniej 10 – 15 sekund przed każdym zabiegiem aseptycznym to najbardziej
skuteczny środek zapobiegania zakażeniu:
— przed kontaktem i po kontakcie z chorym
— po posłużeniu sie˛ przedmiotem, który może być zakażony
— przed przygotowaniem posiłku
— zawsze gdy re˛ce sa˛ zabrudzone
— po skorzystaniu z wc
— po kontakcie ,,publicznym’’ (ludzie, środki komunikacji itd.)
— nie używaj wspólnego re˛cznika, tylko papierowego, jednorazowego!
— wrzucaj użyty re˛cznik do pojemnika otwieranego za pomoca˛ pedału
54