Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków
Transkrypt
Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków
............................................................................ (numer świadczenia) ............................................................................ (imię i nazwisko) .......................................................................... (adres zamieszkania) ........................................................................... (PESEL) ........................................................................... (nr telefonu) WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE w WARSZAWIE Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta – rencisty Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia .................................................w Mazowieckim Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia (w przypadku innego oddziału NFZ proszę podać do jakiego) ............................................................................................................................................................................... niżej wymienionych członków rodziny: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia oraz PESEL Stopień pokrewieństwa Adres zamieszkania Stopień niepełnosprawności 1. 2. 3. 4. Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadkowie) wymieniony w pkt. .............. pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest objęty obowiązkiem ubezpieczenia. O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię Wojskowe Biuro Emerytalne. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat więzienia, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Informację w sprawie zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny otrzymałam/em. .......................................................... data i podpis wnioskodawcy