FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do VI edycji konkursu dla

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do VI edycji konkursu dla dziennikarzy
„ludzka twarz EFS”
Nr zgłoszenia:
I. Część
Dane konkursowe:
Kategoria:
Pióro
Podmiot zgłaszający:
Mikrofon
dziennikarz
II. Część
a) Dane autora materiału:
Imię
Nazwisko
Adres
E-mail
Telefon kontaktowy
Faks
Miejsce pracy
b) Dane redakcji zgłaszającej dziennikarza:
Nazwa
Adres
Dział
Redaktor
Telefon
Faks
E-mail
Ekran
redakcja
III. Część
Informacje o pracy zgłaszanej do konkursu:
Tytuł (ewentualnie podtytuł)
Data publikacja (emisji)
Miejsce publikacji (emisji)
Informacja o projekcie, którego
uczestnicy zostali zaprezentowani w zgłaszanym materiale
Projekt realizowany w ramach:
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
tytuł projektu:
projektodawca:
okres realizacji:
Oświadczam, że materiał był opublikowany w mediach do dnia 15 października 2012 roku i nie został dofinansowany
ze środków Unii Europejskiej.
Data i podpis autora pracy ............................................................................................................
Wyrażam zgodę na udział w V edycji konkursu „Ludzka twarz EFS” oraz na przetwarzanie moich danych osobowych na
potrzeby konkursu „Ludzka twarz EFS” (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych osobowych,
Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data i podpis autora pracy ............................................................................................................
Oświadczam, że posiadam autorskie prawa majątkowe do pracy i udostępniam je nieodpłatnie Organizatorom
i Współorganizatorom Konkursu w zakresie niezbędnym do publikacji i/lub innego rozpowszechniania pracy oraz dokonywania jej opracowania w stopniu, jaki Organizator i Współorganizatorzy Konkursu uznają za stosowny
i wskazany dla prawidłowej realizacji założeń Konkursu. Jednocześnie upoważniam Organizatora i Współorganizatorów
do ich prezentacji w nieograniczonym zakresie i terminie. Oświadczam, iż treść przesłanej publikacji nie narusza dóbr
osobistych osób, które zostały w nich przedstawione oraz innych dóbr prawnie chronionych.
Data i podpis dysponenta praw autorskich
.......................................................................................................
Konkurs współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego