WYKAZ WYKONANYCH USŁUG My niżej podpisani działając w
Transkrypt
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG My niżej podpisani działając w
Nr sprawy: RZP-II-WI/37/DZP-1/2012 (piecz Zał cznik Nr 5 do SIWZ Wykonawcy [ów]) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG My ni ej podpisani działaj c w imieniu i na rzecz: ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy (siedziba albo miejsce zamieszkania). W przypadku składania oferty przez Wykonawców wyst puj cych wspólnie poda pełne nazwy (firmy) i dokładne adresy (siedziby albo miejsca zamieszkania) wszystkich Wykonawców wyst puj cych wspólnie – z zaznaczeniem lidera) Składaj c ofert w post powaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Wykonanie pełnej dokumentacji projektowej i przetargowej w ramach zadania inwestycyjnego pn. ,,Modernizacja budynku szkolnego w Zespole Szkół Specjalnych nr 109 przy ul. Białobrzeskiej 44”. O wiadczamy, e posiadamy wymagan przez Zamawiaj cego wiedz i do wiadczenie, tj.: wykonali my w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a je li okres prowadzenia działalno ci jest krótszy – w tym okresie: a) co najmniej dwie usługi polegaj ce na wykonaniu dokumentacji projektowej albo dokumentacji projektowej i przetargowej na przebudow lub remont budynku u yteczno ci publicznej o powierzchni u ytkowej co najmniej 1 000 m2 ka da: Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________ (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa) 1/3 Nr sprawy: RZP-II-WI/37/DZP-1/2012 Lp 1 Nazwa i siedziba Zamawiaj cego/Odbiorcy (aktualne dane) z którym Wykonawca/podmiot, zawarł umow 2 Zał cznik Nr 5 do SIWZ Nazwa zamówienia Opis przedmiotu zamówienia, ze wskazaniem rodzaju opracowania oraz z podaniem rodzaju robót obj tych przedmiotowym opracowaniem, a tak e powierzchni u ytkowej i rodzaju budynku, dla którego wykonana była ww. dokumentacja. data rozpocz cia data zako czenia 3 4 5 6 Terminy realizacji 1 2 oraz Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________ (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa) 2/3 Nr sprawy: RZP-II-WI/37/DZP-1/2012 Zał cznik Nr 5 do SIWZ b) co najmniej jednej usługi polegaj cej na wykonaniu dokumentacji projektowej albo dokumentacji projektowej i przetargowej na przebudow lub remont budynku u yteczno ci publicznej o warto ci zamówienia co najmniej 150.000,00 zł brutto. Lp. 1 Nazwa i siedziba Zamawiaj cego/Odbiorcy (aktualne dane) z którym Wykonawca/podmiot, zawarł umow Nazwa zamówienia Opis przedmiotu zamówienia, ze wskazaniem rodzaju opracowania oraz z podaniem rodzaju robót obj tych przedmiotowym opracowaniem, a tak e rodzaju budynku, dla którego wykonana była ww. dokumentacja. 2 3 4 Warto brutto wykonanego zamówienia (dokumentacji projektowej albo dokumentacji projektowej i przetargowej) podana w walucie, w której zostało dokonane rozliczenie pomi dzy Wykonawc /podmiotem a Zamawiaj cym/Odbiorc 5 Terminy wykonania data rozpocz cia data zako czenia 6 7 1 2 Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca b dzie polega na wiedzy i do wiadczeniu innych podmiotów, do Oferty nale y zał czy pisemne zobowi zanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezb dnych zasobów w zakresie wiedzy i do wiadczenia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________ (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa) 3/3