Rzeszów, 04

Zał. 2P PZEK
KWESTIONARIUSZ WYWIADU KREDYTOWEGO PORĘCZYCIELA/WSPÓŁKREDYTOBIORCY*
Imię i nazwisko ____________________________________ PESEL ____________________________ tel. kontaktowy __________________________________
Zakład pracy _______________________________________________________________________________________________________________________
Stanowisko _________________________________________________ Miesięczne dochody netto ________________________________________________zł
Czas pracy: nieokreślony*/określony do ____________________* Inne miesięczne dochody (źródło i kwota) ____________________________________________
Średnie miesięczne wydatki zw. z utrzymaniem gospodarstwa domowego np. czynsz, prąd, gaz, telefon ___________________zł Alimenty __________________zł
Ilość osób na utrzymaniu _________________________ Stan majątkowy ________________________________________________________________________
Miesięczna wysokość zobowiązań (kredyty i pożyczki w bank/SKOK/inst. parabankowych, pożyczki w zakładzie pracy, zakupy na raty, limity, itp.) w tym:
Pożyczki i kredyty ratalne:
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
Limity (kredyty odnawialne, karty kredytowe, limity w ROR, itp):
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
Poręczone pożyczki:
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
□panna/kawaler □żonaty/zamężna □rozwiedziony/a □separacja sądowa □wdowiec/wdowa
Stan majątkowy: □wspólnota majątkowa
□rozdzielność majątkowa
Stan cywilny:
Dane dotyczące współmałżonka Poręczyciela/Współkredytobiorcy*
Imię i nazwisko _____________________________________________________________________, tel. kontaktowy ___________________________________
Zakład pracy _______________________________________________________________________________________________________________________
Stanowisko _________________________________________________ Miesięczne dochody netto ________________________________________________zł
Czas pracy: nieokreślony*/określony do ____________________* Inne miesięczne dochody (źródło i kwota) ____________________________________________
Miesięczna wysokość zobowiązań (kredyty i pożyczki w bank/SKOK/inst. parabankowych, pożyczki w zakładzie pracy, zakupy na raty, limity, itp.) w tym:
Pożyczki ratalne:
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
Limity (kredyty odnawialne, karty kredytowe, limity w ROR, itp):
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
Poręczone pożyczki:
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
 Nazwa instytucji finansowej __________________________________________, Saldo _____________________zł, Wysokość raty ______________________zł
Oświadczam, że informacje podane powyżej (w tym w szczególności w zakresie mojego całkowitego zadłużenia z tytułu zaciągniętych pożyczek i kredytów) są
prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia dokumentu. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez SKOK podanych informacji.
Przyjmuję do wiadomości, że za przedkładanie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów oraz składanie nierzetelnych oświadczeń dotyczących
okoliczności mających znaczenie dla przyznania pożyczki grozi kara pozbawienia wolności do 5 lat.
_________________________________
____________________________________
Data
Podpis Poręczyciela/Współkredytobiorcy
* Niepotrzebne skreślić
ZK Poręczyciela ______________________________
_______________________________
Data
____________________________________
Podpis Pracownika SKOK