Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego „Domek Misia”

NABÓR 2013/2014
PUNKT PRZEDSZKOLNY „DOMEK MISIA”
Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego „Domek Misia”
przy ul. Przy Bażantarni 2/7 w Warszawie
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka:
PESEL
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
–
–
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Adres zamieszkania dziecka:
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
–
Województwo
Nr lokalu
Miejscowość
Gmina
Adres zameldowania dziecka (jeżeli inny niż zamieszkania):
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
–
Miejscowość
Nr lokalu
Dane dziecka
Informacje
podstawowe
Informacje o dziecku:
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Liczba dzieci w rodzinie
Wskazania medyczne
Co jeszcze powinniśmy wiedzieć o Twoim dziecku, aby jak najlepiej czuło się w naszym przedszkolu:
Pobyt dziecka w placówce:
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od
do
Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów
Dane osobowe matki / prawnej opiekunki dziecka:
Imię
Nazwisko
Telefony
kontaktowe
E-mail
PESEL
Nr i seria dowodu
osobistego
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż adres dziecka):
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
–
Nr lokalu
Miejscowość
Dane osobowe ojca / prawnego opiekuna dziecka:
Imię
Nazwisko
Telefony
kontaktowe
E-mail
PESEL
Nr i seria dowodu
osobistego
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż adres dziecka):
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
–
Nr lokalu
Miejscowość
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury
rekrutacji do przedszkola/oddziału przedszkolnego. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie
wizerunku mojego i mojego dziecka zbieranych na potrzeby marketingowe, promocyjne, monitoringu
i ewaluacji. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Podpis rodzica / opiekuna
Data przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia przedszkole)